我院位于海拔2 260 米的高原地区，气候寒冷 干燥，紫外线强、风沙大。日温差约15℃ ~20℃， 空气氧含量约为平原的70%，人体处于缺氧代偿 状态。呼吸系统疾病发病率较高，常易并发急、慢性呼吸衰竭^[1]，机械通气是其关键的急救手段。 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是机械通气过程中常见并发症和重要的致死 原因之一，其病原菌对抗生素均有较高的耐药性。 病原菌的构成和耐药性的形成可能与高原的特殊 气候环境和细菌本身的生物学特性及抗生素的应 用有密切关系。本研究以VAP 患儿作为研究对象， 回顾性分析高原地区气候条件下VAP 病原菌的分 布特征与耐药情况，为临床治疗提供依据，并制 定相应有效的防治策略，现将结果总结如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2011 年6 月至2013 年6 月我院儿童重症监护 室（PICU）收治的机械通气患儿364 例，其中发 生VAP 94 例（25.8%）。VAP 患儿中男58 例，女 36 例，年龄1~ 11 月48 例，1~3 岁27 例，4 ~15 岁19 例。原发疾病：重症肺炎38 例，急性呼吸 窘迫综合征24 例，格林- 巴利综合征2 例，中枢 神经系统感染18 例，颅内出血10 例，中毒2 例。 机械通气时间3~30 d，平均8 d，症状出现时间分 别为机械通气后的4~25 d。 1.2　VAP 诊断标准

（1）因非肺部感染和原有肺部感染性病变， 行机械通气治疗48 h 后，气管分泌物培养阳性或 出现新的病原菌；（2）X 线胸片出现新的浸润阴 影，伴有肺部罗音增多；（3）出现发热，外周血 白细胞>10×10⁹/L。符合上述3 项标准者可诊断 VAP ^{[2, 3]}。 1.3　病原菌分离鉴定和药敏试验

使用一次性无菌吸痰管通过气管插管吸取患 儿下呼吸道分泌物。在进行接种之前先对标本进 行细胞筛选，以涂片镜下低倍视野检查鳞状上皮 细胞<10 个，白细胞>25 个为合格标本^[4]。连续2 次培养出同一菌株被确定为病原菌，细菌占总数 60％ 以上的优势菌或纯培养的细菌判为阳性菌， API 系统鉴定细菌。药敏测试用纸片扩散法，根据 美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的 药敏实验参考标准进行判断^{[5, 6]}。 质控菌株分别为： 肺炎克雷伯菌（ATCC7OO6O3）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922）、 金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、白色念珠菌 （ATCC90028）。 2　结果 2.1　病原菌分布情况

94 例VAP 患儿下呼吸道分泌物中，单一细菌 感染22 例（23%），72 例（77%）为混合感染， 63 例（88％）为2 种菌株感染，混合感染菌株中 以肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌最为常见（17 例， 27％），9 例（13％）患儿为3 种或3 种以上菌株 感染。94 例VAP 患儿共分离出178 株病原菌。G- 菌139 株（78％），其中以肺炎克雷伯菌（45 株， 25％）、嗜麦芽窄食假单胞菌（34 株，19％）、 鲍曼不动杆菌（24 株，13％）、铜绿假单胞菌（16 株，9％）为主。G⁺ 菌26 株（15％），以金黄色 葡萄球菌（11 株，6％）、表皮葡萄球菌中（8 株， 4％）为主。真菌感染分离出13 株（7％），主要 为白色念珠菌（8 株），其次为光滑念珠菌（4 株）、 青霉菌（1 株）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 178 株病原菌分布

表 1 178 株病原菌分布

药敏结果显示，G- 菌中的肺炎克雷伯菌、鲍 曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌对大多数抗生 素耐药率均超过50％ ，存在严重的多重耐药性。 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌广泛耐药，仅对亚 胺培南和头孢哌酮舒巴坦敏感；肺炎克雷伯菌、 嗜麦芽窄食假单胞菌、大肠埃希菌对喹诺酮、氨 基糖苷类、亚胺培南、美罗培南等抗生素均显示 出较高的敏感性。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 G- 菌耐药情况

表 2 G- 菌耐药情况

分离出G⁺ 菌26 株，其中11 株金黄色葡葡球 菌中5 株耐甲氧西林，8 株表皮葡萄球菌中4 株耐 甲氧西林，且均为多重耐药，但对万古霉素、利 奈唑胺、替考拉宁敏感。 2.4　真菌耐药率监测情况

分离所得真菌13 株，以白色念珠菌为主的真 菌8 株中，2 株对氟康唑耐药，对两性霉素B 均敏感。 3　讨论

VAP 病原菌分布因地区、感染途径等不同而 有所差异^[7]。我院地处高原地区，年平均温湿度远 远低于海平面。气候条件呈现高寒、干燥、低氧 以及医疗卫生水平相对落后等因素，使得VAP 病 原菌分布、耐药菌特点，与平原地区比较不尽相同。 本研究VAP 病原菌中G- 菌的构成与平原地区相似， 但与多数平原地区报告VAP 病原菌以铜绿假单胞 菌居首位有所不同^{[7, 8]}。94 例VAP 患儿共分离出 178 株病原菌。G- 菌中铜绿假单胞菌（16 株，9％） 居第4 位；G⁺ 菌26 株（15％），以金黄色葡萄球 菌（11 株，6％）为主。这可能与高原的特殊气候 环境和细菌本身的生物学特性有密切关系。铜绿 假单胞菌与水源关系密切，在4℃潮湿环境中可长 期生存，分裂相细胞易发生冷休克而死亡^[9]，而高 原地区气候干燥可能成为铜绿假单胞菌并非G- 菌 的主要病原菌的原因之一。金黄色葡萄球菌的营 养要求不高，对环境抵抗力强，寒冷的环境中可 生存2 年以上^[9]，这就有可能形成了高原寒冷条件 下，金黄色葡萄球菌成为VAP 中G⁺ 菌中的主要病 原菌。

本研究还发现VAP 病原菌中的G- 菌以肺炎 克雷伯菌（45 株，25％）为首位，72 例（77%） 为混合感染，混合菌株中以肺炎克雷伯菌与鲍曼不 动杆菌混合最为常见（17 例，27％），分析这与 高原环境特征性因素有一定的关系。高原小儿正 常人体血氧饱和度为85%，肺泡氧分压为7.2 kPa。 缺氧造成代偿性呼吸频率增加，呼出水分增多， 痰液黏稠而不易咯出。这些高原的外环境—干燥、 低氧同时也促使血液黏稠、血流缓慢而导致缺氧 加剧，血管扩张，小儿呼吸系统屏障功能下降， 机械通气时空气及氧气直接进入气管，失去上呼吸道的湿化、温化、过滤的生理功能，使呼吸道 黏膜及纤毛运动功能障碍，加之无菌操作不严、 吸痰过频、负压过大、湿化不足、插管等机械性 创伤，使呼吸道黏膜屏障功能进一步降低，诸如 肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等一些以往被认为 无致病力或致病力较弱的条件致病菌对气道黏膜 上皮黏附性增强并形成生物膜（biofilm），并导致 生物膜病（biofilm desease）而发生VAP。高原寒 冷、缺氧、空气干燥、紫外线强的特殊气候有利 于某些细菌的生长繁殖，而使之成为优势菌。因此， 控制调整重症监护室的温度、湿度，加强气道湿化， 避免过频吸痰应成为高原地区小儿VAP 防控重点。

本研究发现，G- 菌存在普遍的耐药性，常见 致病菌对大多数抗生素的耐药率均超过50％。由 于PICU 中往往长期大剂量应用广谱抗菌药物，常 导致正常菌群发生改变，大量的耐药致病菌在体 内定植，分离出的VAP 菌株具有广泛的多重耐药 性，且混合感染（77%）严重，导致临床抗菌药物 选择困难。本研究中肺炎克雷伯菌占25% ，在G- 菌中所占比例最高。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 是产生ESBLs 的主要细菌，该酶除可水解青霉素 类、第1、2 代头孢菌素类抗菌药物，还能水解头 孢噻肟、头孢他啶等第3 代头孢菌素和氨曲南等 单环β- 内酰胺抗菌药物使之失活，从而产生耐药 性^[10]。肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食假单胞菌对于 喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物等均有较高的敏 感性。有报道环丙沙星对革兰阴性杆菌有较高的 敏感性^[11]，可能是由于此两类抗生素因对小儿毒 性作用严重，临床很少应用的结果。鲍曼不动杆 菌仅对头孢哌铜／舒巴坦、亚胺培南高度敏感， 除此以外耐药性均>50％。以往认为头孢他啶以及 亚胺培南是治疗铜绿假单胞菌的高效药物，但是 本研究发现其同样具有一定程度的耐药性。G⁺ 菌 也存在多重耐药，耐甲氧西林的金黄色葡葡球菌 及表皮葡萄球菌仅对万古霉素、利奈唑胺、替考 拉宁耐药率较低。而以白色念珠菌为主的真菌部 分对氟康唑均产生耐药性，对两性霉素B 均敏感。 这可能与危重患儿儿抵抗力低以及广谱抗生素的 大量应用有关。

综上所述，本研究认为小儿VAP 的发生是多 因素的综合，既有外在的条件如高原地理及气候 环境、医疗与护理因素，也有患儿机体内在因素。 因此临床医师应分析、掌握VAP 流行菌株及其耐 药性特点，制定VAP 的重点防控措施，认真执行 无菌原则，避免滥用抗生素。而对于已经发生感 染的患儿可根据VAP 流行特点、细菌培养和药敏 试验，合理选用敏感抗生素，做到早期、足量及 个体化用药。