结核病目前仍是世界范围内，尤其是发展中 国家的一项重大公共卫生问题，目前我国结核病 患者数量居世界第2 位。儿童免疫功能尚未完善， 是结核病的高危人群，近几年发病率亦有增高的 趋势^[1]。痰菌阴性肺结核儿童因排菌少，痰检阳性 率低，临床表现常不典型，诊断困难，易误诊及 漏诊。如何提高痰菌阴性儿童肺结核的诊断率， 对早期诊断、早期治疗非常重要。本研究探讨多 项无创或低创辅助检查联合，包括肺部CT、结核 菌素试验（PPD 试验）、血沉（ESR）、C- 反应 蛋白（CRP）检查对痰菌阴性儿童肺结核的临床诊 断价值。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2008 年1 月至2013 年6 月我院收治的 儿童肺结核269 例，其中男158 例，女111 例； <3 岁94 例，3 岁~ 78 例，10~17.2 岁97 例。根据 痰检结果分为痰菌阴性组（菌阴组，161 例）和痰 菌阳性组（菌阳组，108 例）。 1.2　诊断标准

参考中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的 儿童肺结核诊断标准^[2]。

痰菌阴性儿童肺结核的诊断标准：（1）肺结 核临床表现；（2）胸部影像学异常；（3）痰涂 片找抗酸杆菌、结核杆菌培养及结核分枝杆菌聚 合酶链反应（TB-PCR）均为阴性；（4）除外肺部 其他疾病，如各种原因导致的肺炎、肺肿瘤等； （5）抗结核治疗有效。

痰菌阳性儿童肺结核的诊断标准：（1）肺结 核临床表现；（2）胸部影像学异常；（3）痰涂 片找抗酸杆菌、结核杆菌培养及TB-PCR 检查，至 少1 项阳性者；（4）抗结核治疗有效。 1.3　无创或低创检查

痰结核分枝杆菌检查：取深部痰液，抗酸染 色涂片镜检，改良罗氏法培养基培养。肺部CT 采 用西门子SOMATOM EMOTION 单排螺旋CT 扫描 机。采用韦斯特格伦法测定ESR，>15 mm/h 为阳 性。采用散射免疫比浊法测定CRP，大于8 mg/L 为阳性。PPD 试验是采用卡介苗纯蛋白衍生物（由北京瑞祥生物制剂有限公司提供）0.1 mL 前臂掌 侧皮内注射，72 h 观察反应。 1.4　支气管镜术检查

根据患儿年龄选择Olympus BF3c-20 或BFv20 型纤支镜，采用静脉复合麻醉^[3]，按中华医学 会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组制定 的《儿科支气管镜术指南（2009 年版）》^[4] 常规 消毒及施术，观察各肺段支气管黏膜情况并对病 变部位分段灌洗，支气管肺泡灌洗液（BALF）通 过负压吸引回收入灭菌痰液收集器，依病情送检 结核培养、涂片找抗酸杆菌、TB-PCR、细菌培养 及药敏等检查。 1.5　统计学分析

应用STATA 12.0 统计软件，计数资料用百分 率（％）表示，组间比较采用χ2 检验，计量资料 用均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　两组临床表现比较

菌阳组儿童咳嗽、气促、发热、消瘦、盗汗 表现较菌阴组明显，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿临床表现比较 [例（%）]

表 1两组患儿临床表现比较

菌阴组肺部CT 显示原发综合征、肺实质浸润 伴坏死、空洞或钙化、胸内淋巴结钙化、坏死、 粟粒型肺结核或支气管播散这些典型或相对特异 的肺结核影像学征象发生率（46.0%）低于菌阳组 （63.0%），差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组肺部CT 结果比较 [例（%）]

表 2 两组肺部CT 结果比较

菌阴组PPD 试验（2+）以上阳性、ESR 阳性 较菌阳组比率低，差异有统计学意义（P<0.05）， 而CRP 阳性率两组比较差异无统计学意义，见表 3。菌阴组CRP 升高值（25±10 mg/L）较菌阳组 （33±12 mg/L）低，两组比较差异有统计学意义 （t= -4.73，P<0.05）。

表 3(Table 3)

表 3 两组PPD 试验、ESR 升高及CRP 升高阳性率比较 [例（%）]

表 3 两组PPD 试验、ESR 升高及CRP 升高阳性率比较

肺部CT 扫描、PPD 试验、ESR 及CRP 等检查 中3 项或4 项联合检查在菌阴组和菌阳组均达80% 以上，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见 表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组多项无创或低创检查联合阳性率的比较 [例（%）]

表 4 两组多项无创或低创检查联合阳性率的比较

菌阴组46 例患儿行支气管镜术，40 例（87.0%） 镜下发现有诊断价值的形态改变和（或）获得病 原学/ 病理学诊断依据。镜下发现有诊断价值的形 态改变高达82.6%（38/46），其中管外压迫致管 腔狭窄39.1%（18/46）、结节样改变19.6%（9/46）、 干酪样物质19.6%（9/46）、赘生物15.2%（7/46）； 8 例仅表现为单纯气管支气管内膜炎。54.3% （25/46）借助支气管镜术获得病原学/ 病理学诊 断依据。BALF 培养、涂片找抗酸杆菌或TB-PCR 阳性率为46.5%（20/43）；支气管新生物病理活 检2 例，抗酸染色均找到抗酸杆菌。菌阴组中支 气管镜术检查与联合3 项或4 项无创检查对临床 辅助诊断的一致性较高，见表 5。联合4 项检查无 阳性结果的18 例中，镜下发现有诊断价值的形态 改变5 例，获得病原学/ 病理学诊断依据3 例。

菌阳组中有7 例行支气管镜术，均发现镜下 有诊断价值的形态改变，4 例BALF 菌检阳性。

表 5(Table 5)

表 5 菌阴组支气管镜术检查与联合检查结果的一致性 [例（%）]

表 5菌阴组支气管镜术检查与联合检查结果的一致性

早期、有效的肺结核诊断，尤其是对痰菌阴 性肺结核的诊断已成为人们关注的重点之一^[5]。本 研究显示，菌阴组发热、咳嗽、气促、消瘦、盗 汗症状较菌阳组发生率低，且更加不典型，导致 诊断困难。选择联合肺部CT、PPD 试验、ESR、 CRP 多项检查及支气管镜术检查，有助于提高诊 断阳性率。

本组资料中，肺部CT 显示菌阴组原发综合征、 肺实质浸润伴坏死、空洞或钙化、胸内淋巴结钙化、坏死、粟粒型肺结核或支气管播散征象发生 率（46.0%）明显低于菌阳组（63.0%）。胸内淋 巴结病变伴或不伴肺实质病变是儿童原发性肺结 核的基本影像学特征，而由于疾病的进展演变出 现空洞、支气管病变、胸膜病变、钙化和血行播 散等，这些表现构成了儿童肺结核影像的复杂性 和多样性^[6]。传统观点认为典型的原发综合征具有 临床诊断价值，但本组资料269 例中发现原发综 合征菌阴组仅2 例，菌阳组仅1 例，提示此综合 征已较少见，诊断价值明显降低。本研究中菌阴 组和菌阳组纵膈或肺门淋巴结病变均多见，如出 现淋巴结钙化、不均匀强化或中央低密度坏死区 及环形强化时，诊断价值极高^[7]。肺实质浸润是原 发性肺结核影像学表现的一个重要特征，低密度 区、空洞或钙化可见于其中^[8]。这些液化和坏死可 导致肺内扩散，CT 上表现为“树芽征”，即沿支 气管分布的斑片或结节，提示支气管播散。CT 在 发现粟粒型肺结核方面也有优势，更易发现轻微 病变、微结节等。上述典型或相对特异的肺结核 影像学征象一旦出现，有助于儿童肺结核的诊断 ^[9]。由于痰菌阴性肺结核缺乏确诊“金标准”，且 临床表现不典型，肺部CT 更是其不可缺少的重要 辅助检查。除外卡介苗接种反应，PPD 试验是临 床诊断儿童结核病的重要依据^[10]。本研究中，菌 阴组PPD 试验（2+） 以上阳性率（39.1％）明显 低于菌阳组（55.6％）。ESR 和CRP 为两个炎症 急性时相蛋白，被用于监测炎性状态的发生和转 归，还可用于监测疾病的活动情况与严重程度^[11]。 本研究中，菌阴组ESR 阳性率明显低于菌阳组 （79.6％），菌阴组CRP 升高的数值明显低于菌阳组。

选择多种方法联合检测，从影像学、体液免 疫的抗原抗体及炎性指标多方面反映结核病，以 提高痰菌阴性儿童肺结核的诊断阳性率。本研究 显示，联合3 项或4 项无创或低创检查在两组的 阳性率均达80% 以上，菌阴组虽痰检阴性，但联 合检查所获得的阳性诊断依据与菌阳组几乎一致。 通过联合检查，菌阴组临床诊断率明显增高，诊 断价值与菌阳组比较无差异，在临床上有重要的 指导意义。与单项检查相比，对于结核病的诊断 在提高阳性率的同时保持了较高的特异性^[13]，且 这4 种方法操作简便，检测快速，易于推广应用。 因此，当临床疑诊肺结核而痰菌阴性时，可联合 胸部CT、PPD 试验、ESR、CRP 多项检查以提高 痰菌阴性儿童肺结核的检出率，减少漏诊和误诊。

支气管镜术作为近年应用于儿科临床的新技 术，对于儿童肺结核的应用优势在于不但能直观 病变部位，而且可以直接取材获取病原学/ 病理学 标本，提高确诊率^[14]。本研究中，46 例痰菌阴性 肺结核中有87.0% 镜下发现有诊断价值的形态改 变和（或）获得病原学/ 病理学诊断依据。支气管 镜术是一项有创检查，但安全性较高^[4]，在严格掌 握儿科支气管镜术适应证的前提下，对常规痰检 阴性、但临床高度疑诊肺结核时，经上述多项检 查联合评价仍未能提供有力证据时，支气管镜术 是十分重要的辅助检查手段。