4 岁以下儿童喘息性疾病非常常见，病因复杂 多样，治疗及预后各有不同。持续性哮喘患者其 肺功能损害往往开始于学龄前期，需要早期识别 并合理干预^[1]。传统的用力呼气肺功能检查对喘息 性疾病的鉴别起重要作用，但4 岁以下患儿因不 能主动配合而无法进行。潮气呼吸肺功能检测是 近年来发展起来的新技术，可应用于不能主动配 合的低龄儿童，为临床诊断、病情评估提供客观 依据^[2]。支气管舒张试验是哮喘诊断的重要依据， 但潮气呼吸法支气管舒张试验在低龄儿童哮喘中 的诊断价值存在争议^[3,4,5]。本研究对1~4 岁不同喘 息性疾病患儿进行潮气呼吸肺功能检测及支气管 舒张试验，以探讨不同喘息性疾病潮气呼吸肺功 能变化特点及潮气法支气管舒张试验对1~4 岁哮 喘患儿的诊断价值，为临床工作提供参考。 1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2012 年1 月至2013 年12 月我院门诊及 住院部1~4 岁喘息患儿141 例（观察组），其中 男92 例，女49 例，年龄1~4 岁。

纳入标准：8 h 未吸入短效支气管扩张剂； 24 h 未用茶碱类及长效β2 受体激动剂及激素类 药物。

排除标准：早产儿、支气管肺发育不良、心 脏疾病、胸廓畸形及其他影响肺功能疾病的患儿。

观察组患儿根据病史、家族史、特异质判断、 体格检查、胸片等分为3 组：（1）支气管哮喘组（哮 喘组）：41 例，男 28 例，女 13 例；年龄26±13 个月；均为急性发作期，临床及胸部Ｘ线检查除 外肺炎；诊断符合2008 年中华医学会儿科分会呼 吸学组制定的儿童支气管哮喘诊断与防治指南^[6]。 （2）喘息性支气管炎组（喘支组）：54 例，男36 例， 女18 例；年龄28±11 个月；符合《诸福堂实用 儿科学》第七版^[7] 诊断标准。（3）支气管肺炎组（肺 炎组）46 例，男 28 例，女18 例；年龄26±11 个 月；符合《诸福堂实用儿科学》第7 版^[7] 诊断标准， 胸片证实支气管肺炎。

另选取对照组30 例，为同期儿保门诊就诊 非呼吸道疾病患儿，男19 例，女11 例；年龄 27±13 个月；无心肺疾病或其他可能影响肺功能 疾病。以上4 组儿童在年龄、性别、身高、体重 的差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 潮气呼吸肺功能检测

采用德国康讯公司儿童肺功能仪，检测前 清除婴幼儿鼻咽分泌物，患儿在10% 水合氯醛 （0.5 mL/kg，一次最大量不超过10 mL）药物催眠 或自然深睡眠后，取仰卧位，头部稍向后仰，将 面罩用适当力度罩在患儿口鼻上，压紧面罩边缘 以免漏气。每人连续测试５次，每次记录20 次潮 气呼吸，最后由电脑自动取其平均值，得到流速 容量曲线及各参数值。观察组患儿在测试完成后 予沙丁胺醇水溶液（万托林雾化溶液）0.25 mL 加 入生理盐水1.75 mL 用空气压缩泵（北京吉纳公司） 雾化吸入，行支气管舒张试验，15 min 后再次测 定流速容量曲线。 1.3 观察指标

潮气流速容量环（TBFV 环）、每公斤潮气量 （VT）、呼吸频率（RR）、吸气时间（Ti）、呼 气时间（Te）、吸呼比（Ti/Te）、达峰时间比（TPTEF/ TE）、达峰容积比（VPEF/VE）。 1.4 统计学分析

应用SPSS 15.0 统计软件进行资料分析，计量 资料经正态性、方差齐性检验，以均数± 标准差 （±s）表示，组间比较采用方差分析，组内治疗 前后的比较采用配对t 检验。率的比较采用卡方检 验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 TBFV 环形态

对照组TBFV 环表现为正常的类椭圆形。各 喘息组TBFV 环表现以程度不同的阻塞性通气障碍 图形最多见（65%），表现为TBFV 环呼气相（横 轴以上）下降支斜率增大或向横轴凹陷；其次为 正常的类椭圆形（22%）；少数为混合性通气障碍 改变（13%），TBFV 环表现为横径变窄、环形竖长、 呼气相的下降支斜率增大或向横轴凹陷。无单纯 限制性改变。见图 1。

图 1 正常、阻塞性通气障碍及混合性通气障碍时TBFV 环形态

各观察组的TPTEF/TE、VPEF/VE 较对照组明 显下降（P<0.05），提示各观察组患儿均出现不同 程度的小气道阻塞。肺炎组呼吸频率（RR）明显 高于其他组（P<0.05），而TPTEF/TE、VPEF/VE 下降程度较哮喘组低（P<0.05）；喘支组与哮喘组 相比TPTEF/TE 虽差异无统计学意义（P>0.05）， 但VPEF/VE 高于哮喘组（P<0.05），提示肺炎组 与喘支组患儿小气道阻塞程度均较哮喘组轻。见 表 1。

表 1(Table 1)

表 1 用药前各组肺功能参数的比较　 （±s） 注：a 示与对照组比较，P<0.05；b 示与肺炎组比较，P<0.05；c 示与哮喘组比较，P<0.05。

表 1 用药前各组肺功能参数的比较

哮喘组吸入沙丁胺醇后TPTEF/TE、VPEF/VE 明显高于吸入前（P<0.05），提示吸入沙丁胺醇后 小气道阻塞有所改善。喘支组吸入沙丁胺醇后RR 增加、Ti/Te 增加，Ti、Te 缩短（P<0.05）。肺炎 组吸入沙丁胺醇后Ti/Te 增加（P<0.05）。这些变 化可能与雾化后气道短期刺激反应及湿化作用有 关，但反映小气道阻塞的指标TPTEF/TE、VPEF/ VE 并无明显改变（P>0.05）。见表 2~4。

表 2(Table 2)

表 2 用药前后哮喘组肺功能参数的比较　 （±s,n=38）

表 2 用药前后哮喘组肺功能参数的比较

表 3(Table 3)

表 3 用药前后喘支组肺功能参数的比较　 （±s,n=46）

表 3 用药前后喘支组肺功能参数的比较

表 4(Table 4)

表 4 用药前后肺炎组肺功能参数的比较　 （±s,n=38）

表 4 用药前后肺炎组肺功能参数的比较

以国内学者常用的TPTEF/TE、VPEF/VE 任 意一个改善率≥ 15% 作为支气管舒张试验的阳性 标准^[3]，哮喘组阳性率为47%（18/38），喘支组 为17%（8/46），肺炎组为16%（7/43）。将肺炎 组作为阴性对照，则潮气呼吸支气管舒张试验诊 断哮喘的灵敏度为47%，特异度为84%，提示该 试验的灵敏度不高，临床实用价值有限。但将哮 喘组舒张试验前TPTEF/TE 按照阻塞程度不同进 行分层^[8]，在轻度阻塞的TPTEF/TE ≥ 23% 组支 气管舒张试验阳性率28%（5/18），在中重度阻 塞的TPTEF/TE<23% 组支气管舒张试验阳性率65 （13/20），两组相比差异有统计学意义（χ2=5.27， P<0.05），提示该试验在阻塞程度较重的哮喘患儿 中诊断价值较大。 3 讨论

TBFV 环的形态能直观显示肺功能损害的性质 及严重程度，健康婴幼儿TBFV 环近似椭圆形。阻 塞性通气障碍时，呼气相的下降支斜率增大，甚 至向横轴凹陷。限制性通气障碍时TBFV 环呈瘦长 形，混合性通气障碍时，TBFV 环兼具阻塞性及限 制性通气障碍的特征。因此TBFV 环的形态可以为 呼吸道疾病患儿提供最直接的肺功能判断。潮气 呼吸肺功能各参数中，VT 是限制性通气障碍的主 要指标，TPTEF/TE、VPEF/VE 主要反映小气道阻 塞，阻塞越重，比值越低^[8,9]，其中尤以TPTEF/TE 更为重要，其正常范围28％ ~55％左右；轻度阻 塞≥ 23％ ~28％；中度阻塞15％ ~23％；重度阻 塞≤ 15％ ^[8]。

本研究中65% 的喘息患儿TBFV 环呈不同的 阻塞性改变，而各观察组TPTEF/TE、VPEF/VE 均 明显低于正常对照组，表明观察组喘息性患儿肺 功能损害以小气道阻塞为主，本研究结果与文献 报道相似^[9,10]。TBFV 环及各参数的变化可帮助判 断喘息患儿气道阻塞的类型、部位及严重程度等 ^[2,11]，并间接反映疾病的病理生理改变^[2,5,11]，但对 本研究所纳入病种而言，单次潮气呼吸肺功能检 查结果并不具有诊断特异性。观察组有22% 喘息 患儿肺功能正常，表明潮气呼吸肺功能检测对气 道阻塞程度轻者不够敏感，可能与该部分患儿基 础肺功能较好及潮气呼吸不能反映肺的代偿功能 有关^[12]。肺炎组RR 明显增快，与哮喘组、喘支 组比较后均有显著差异，提示肺实质受累所致的 代偿性呼吸增快在1~4 岁低龄患儿肺炎诊断中有 辅助诊断价值。

气道阻塞的可逆性是辅助诊断支气管哮喘 的重要指标，但潮气呼吸法支气管舒张试验对低 龄儿童哮喘的诊断价值尚存在争论，目前亦无统 一的阳性判断标准。王俊平等^[3] 的研究认为以 TPTEF/TE 和VPEF/VE 任意一个改善率≥ 15% 可 以作为小年龄儿童支气管舒张试验阳性的评定标 准，其灵敏度为72.2%，特异度为80%。刘辉等^[4] 认为潮气呼吸法支气管舒张试验在5 岁以下哮喘 患儿诊断中无明确临床价值，对于>5 岁哮喘患儿 诊断与成人哮喘相同具有诊断意义；李硕等^[5] 认 为婴幼儿哮喘患儿吸入支气管舒张剂前后改变能 在一定程度上反映其呼吸道可逆性阻塞特征，尤 其在重症喘息患儿的意义更大。本研究发现吸入 沙丁胺醇后哮喘组TPTEF/TE、VPEF/VE 明显改善， 而肺炎组、喘支组则无此表现，与朱春梅等^[9] 的 研究结果一致，提示潮气呼吸法支气管舒张试验 可以反映哮喘患儿气道阻塞的可逆性特征，为哮 喘的早期诊断提供一定帮助。本研究以目前国内 应用较多的以TPTEF/TE、VPEF/VE 任意一个改善 率≥ 15% 作为支气管舒张试验的阳性标准^[3]，得 出潮气呼吸支气管舒张试验诊断哮喘的灵敏度为 47%；将TPTEF/TE 按照阻塞程度不同进行分层， TPTEF/TE ≥ 23% 组支气管舒张试验阳性率28% （5/18）、TPTEF/TE < 23% 组支气管舒张试验阳 性率65%（13/20），表明该阳性判断标准在阻塞 程度较重的哮喘患儿中具有相对较高的诊断价值， 而在轻度阻塞的患儿中无明确诊断价值，与李硕 等^[5] 的研究结果类似。这可能与潮气呼吸法无法 进行用力呼气、不能反映肺通气功能的代偿能力 有关，是潮气呼吸肺功能的局限性所在。喘支组、 肺炎组中亦有少数患儿出现支气管舒张试验阳性， 可能与某些病原感染后引起的气道高反应性有关， 应结合家族史、个人体质等给予随访及复查肺功 能，以期早期发现哮喘患儿。

低龄儿童哮喘诊断需要动态观察与评估，有 时需要回顾性诊断。本研究提示潮气呼吸支气管 舒张试验对低龄儿童哮喘的早期诊断有一定参考 价值，可结合肺功能持续呈阻塞性改变^[5,13] 以及抗 哮喘治疗后肺功能改善这些客观证据为低龄儿童 哮喘的诊断提供客观依据。