儿童克罗恩病（Crohn's disease,CD）为一种 原因不明的肠道炎症性疾病，病变多为节段性、 非对称性分布，呈穿壁性炎症，可累及消化道各 部位，病变以末端回肠和附近结肠为主。近年以 来儿童CD 的发病率较前呈增长趋势^[1]。对于儿童 CD 的认识源于对成人该病的研究，因其诊断缺乏 组织学或血清学验证金标准，导致疾病诊断难度 高，误诊率较高^[2]。由于目前国内对于儿童CD 的 研究资料较少，故迫切需要对该疾病的临床表现、 病理特点及治疗情况进行探讨总结。本研究总结 了10 例CD 患儿的临床资料，对其临床特征、实 验室检查特点进行分析，并对治疗进行初步探讨。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2005 年1 月至2013 年12 月10 例在湖南省 儿童医院诊断为CD 的患儿作为研究对象，遵循 2010 年中华医学会儿科学会消化学组儿童炎症性 肠病协作组制定的《儿童炎症性肠病诊断规范共 识意见》^[3]，10 例患儿均经临床体征、肠镜、影像 学检查及标本的病理学检查证实。10 例患儿中， 男8 例，女2 例，男: 女为4 : 1，年龄3.5~14 岁， 其中6 岁以上9 人。

患儿病程自20 d 到3 年不等，复发后反复住 院次数自1 次到10 次不等，10 例患儿均无CD 家 族史。

所有患儿均行腹腔B 超及结肠镜检查，6 例 行小肠镜检查，并在小肠镜下行多点肠黏膜活检 送组织病理学检查。 1.2　疾病评估指标

疾病活动度采用儿童CD 活动指数（PCDAI） 评定^[3]。病情程度和活动程度分为不活动、轻度、 中/ 重度。不活动：0~10 分；轻度：11~30 分；中 / 重度：≥ 31 分。

临床疗效判断参照Hyams 等的评价方法^[4] ：“临 床应答”指治疗后PCDAI 下降超过12.5 分；“完 全缓解”指PCDAI<10 分同时完全撤除肾上腺皮质 激素。本研究中若治疗后有“临床应答”但未达 到“完全缓解”标准评定为“部分缓解”。 1.3　统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析。血 沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）经取对数转换后 呈近似正态分布，以均数± 标准差（x±s）表示， 计数资料以百分率（%）表示。急性发作期、疾病 缓解期及疾病复发后差异的比较采用重复测量资 料方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　临床表现

临床表现以腹痛、腹泻、便血为主，腹痛8 例（80%），腹泻5 例（50%），便血2 例（20%）， 腹痛部位常见为脐周，疼痛多为阵发性、痉挛性。 另外，8 例患儿伴有不同程度的生长发育障碍及营 养障碍，3 例患儿有肛周病变，3 例患儿在病程中 出现发热。未见关节炎、葡萄膜炎、皮肤结节性 红斑或皮肤坏疽等肠外表现。

其中1 例患儿因反复发生肠套叠，先后住院 8 次，后因发生肠梗阻进行手术治疗，术中发现： 回肠肠壁可见散在分布鹅卵石状结节，回盲部肠 壁未见明显异常，术后诊断为儿童CD。 2.2　内镜下表现

10 例患儿均行结肠镜检查，其中1 例因肠腔 狭窄未行全结肠检查，仅检查至横结肠，6 例行小 肠镜检查。检查结果示患儿均有回肠末段和回盲 部的病变，病变部位发生率从高到低依次为回肠 末段及回盲部（100%）、近段结肠（60%）、远 段结肠（30%）、十二指肠（10%）、直肠（10%）， 常见镜下表现依次为非连续性阶段性黏膜充血、 糜烂（100%）、黏膜呈鹅卵石样增生病变（40%）， 黏膜溃疡（40%）、结节样或息肉样增生表现（20%） （图 1），其中有3 例患儿存在肛瘘。 2.3　影像学检查

10 例患儿均行腹腔B 超检查，8 例患儿B 超 提示有肠壁的不均匀阶段性增厚，其中5 例全结 肠不均匀增厚，3 例右下腹部肠壁增厚。2 例表现 为肠管蠕动减弱、肠壁供血增加，1 例表现为结肠 多发息肉、部分肠管扩张。 2.4　组织病理学变化

内镜活检组织病理检查主要表现为：固有膜 内较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润、 黏膜腺体部分萎缩。未发现干酪样坏死。1 例手术 标本示（回盲部、回肠末端）回肠及回盲部黏膜慢性炎症伴有淋巴组织大量增生，部分黏膜可见 溃疡形成，可见深入黏膜下层的裂隙状溃疡结构。 黏膜表面及溃疡病灶内可见炎性坏死灶，周围肠 系膜淋巴结呈反应性增生改变。

图 1 　A：结肠镜检查显示肠黏膜隆起呈鹅 卵石样（箭头所示）；B：结肠镜检查显示结肠黏膜结节样、息肉 样隆起（箭头所示）；C：结肠镜检查显示结肠黏膜充血、糜烂（箭 头所示）；D：结肠镜检查显示结肠黏膜溃疡形成（箭头所示）。

图 2组织病理学变化（苏木精- 伊红染色） A：结 肠镜标本病理可见炎性细胞浸润，黏膜腺体部分萎缩（×100）； B：结肠镜标本病理可见黏膜表面炎性坏死组织（×100）；C：手 术标本病理见裂隙溃疡（箭头所示）、全层炎（×40，标本采集 于回盲部和回肠末端）；D：手术标本病理见大量炎性细胞浸润、 纵行溃疡，如箭头所示（×100，标本采集于回盲部和回肠末端）。

急性发作期、疾病缓解期及疾病复发期的 CRP 及ESR 差异均有统计学意义（P<0.001），其中疾病缓解期CRP 水平低于急性发作期及疾病复 发期（P<0.05），且疾病缓解期ESR 低于疾病复 发期（P<0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同疾病活动期ESR 及CRP 水平 (n=9#，x±s)

表 1 不同疾病活动期ESR 及CRP 水平

根据PCDAI 评定结果，10 例患儿中，7 例为 中/ 重度，3 例为轻度。1 例确诊为中/ 重度CD 后 放弃治疗，其余9 例在治疗过程中均予游离氨基 酸饮食，并保持水电解质平衡，静脉营养改善营 养状态，补充多种微量元素，输血、血浆、白蛋 白纠正低蛋白血症及贫血状况，并发感染者加用 甲硝唑及头孢类抗生素。3 例治疗前PCDAI 为轻 度的患儿予5 氨基水杨酸（5-ASA）20~30 mg（/ kg · d） 口服联合泼尼松1~2 mg/(kg · d)，并将泼尼松逐步 减量至停药，治疗2~3 周，出院时3 例患儿达到 部分缓解。随访半年，2 例患儿仍口服5-ASA 维 持，已达到完全缓解，1 例患儿症状有反复，遂再 加用泼尼松口服后部分缓解。6 例评分为中/ 重度 患儿，予5-ASA 20~30 mg/(kg · d) 口服外，另加用 泼尼松1~2 mg/(kg · d)，2~3 周，症状缓解后逐渐减 量，改予泼尼松口服，1 mg/(kg · d)，持续4~6 周， 6 例患儿用药后均有临床应答，但均未达到缓解， 均因出现症状反复住院2~4 次，其中1 例在第2 次住院时，使用5-ASA 及泼尼松3 周无临床应答 的情况下，加用6- 巯基嘌呤1 mg/（kg · d），约2 周后出现临床应答，但仍未达到缓解，口服6 周后， 因患儿原因自行停药。停药1 个月后，病情再次 加重，该患儿治疗前PCDAI 最高，为70。 3　讨论

CD 在儿童中的发病率较低，Adamiak 等^[5] 报 道发病率为6.6/10 万，Urlep 等^[1] 报道CD 发病率 为5.0/10 万，但近年来有增多趋势，可能与近年 来生活方式和饮食习惯的改变有关。

儿童CD 可发生在任何年龄阶段，但多发生 于6 岁以上，平均年龄为10~14 岁，16 岁以下CD 患儿男性明显多于女性^{[6, 7, 8]}。本研究10 例患儿中9 例患儿年龄大于6 岁，且男性占明显优势，与国 内外相关报道相符^{[6, 7, 8]}。

CD 临床表现在儿童中表现多样，主要表现为 腹痛、腹泻、血便。在本组资料中，腹痛最常见， 发生率为80%，腹痛部位常见为脐周，疼痛多为 阵发性、痉挛性，其次为腹泻（50%）、便血（20%）。 症状缺乏特异性，早期缺乏伴随症状，故易与其 他疾病混淆，本组资料中1 例患儿在患病早期因 反复肠套叠、肠梗阻先后住院8 次，后因手术治 疗切除肠段后，行病理检查才明确CD 的诊断。另 有1 例患儿早期诊断肠结核，予先后抗痨两次无 改善，后行电子小肠镜检查才明确CD 的诊断。

患儿肠外表现多表现为营养代谢障碍和自身 免疫性病变两大类。本组患儿主要表现为不同程 度的生长发育障碍及营养障碍（低蛋白血症、低 钙血症、小细胞性贫血），3 例患儿在病程中出现 发热，未见关节炎、葡萄膜炎、皮肤结节性红斑 或皮肤坏疽等自身免疫性肠外表现。

CD 缺乏特异性实验室检查。主要的检查手段 包括消化内镜检查、影像学检查、病理组织学检 查等。本组病例在内镜形态学上，CD 病变表现为 破坏和慢性增生同时存在，最为特色的改变为纵 行裂隙状溃疡及铺路石样改变。但在早期，病变 不典型的情况下，易与肠结核、溃疡性结肠炎、 肠道肿瘤等疾病相混淆，故在诊断时，应警惕排 除感染性疾病及肿瘤性疾病。腹部B 超作为非侵 入性检查手段，能监测肠壁的血供及动力状态， 发现肠壁的不均匀性阶段性增厚情况，可作为CD 诊断的有效辅助检查手段。在本组病例的病理组 织学检查中，以黏膜的慢性非特异性炎症改变为 主，未发现干酪性肉芽肿，故认为病理学表现在 疾病诊断早期仅能作为参考条件，不能成为必要 条件。血清学检查中，10 例患儿的血常规、ESR 及CRP、白蛋白在疾病活动期均有不同程度的改 变，尤其在疾病复发时，ESR 及CRP 均有明显改变， 故可将ESR 及CRP 作为监测疾病诱导及维持缓解 的指标，这与国外报道相同^[9]。

儿童CD 的治疗方案尚在探讨中，主要目的 为诱导和维持缓解，改善营养状况，维持正常的 生长发育。营养治疗对CD 疾病治疗初期诱导缓解 有明显的疗效，并能减少患儿的激素暴露^[10]。本 研究中，在治疗期间，所有患儿均予要素饮食， 减轻胃肠道负担，同时予肠外营养，改善患儿基 本营养状态。在药物治疗方面，合并感染的患儿 予抗生素抗感染，另根据其PCDAI 评分进行分级 治疗。评分为轻度及中/ 重度的患儿，均予5-ASA 20~30 mg/(kg · d) 口服，疾病活动期加用静脉用的 肾上腺皮质激素，根据病情逐步改为口服肾上腺 皮质激素，至最后停用，评分为轻度的患儿3 例 中有2 例在后续治疗中仅予5-ASA 维持缓解。在 治疗中我们体会：（1）5-ASA 在儿童CD 的诱导 和维持缓解中有一定的疗效：在本组病例的治疗 中，均予以5-ASA 20~30 mg/(kg · d) 贯穿治疗诱导 期及维持期，经治疗后，患儿腹痛、腹泻、便血 症状均在短期内得到缓解，在短期的随访中，有2 例患儿仅予5-ASA 有效达到了维持缓解的目的， 故认为5-ASA 对诱导和维持儿童CD 的缓解有一 定的疗效，但长期的情况仍需进一步跟踪随访。 （2）疾病的用药及反复情况与PCDAI 评分的高低 有一定的相关性：在治疗过程中，根据PCDAI 评 分，采用升阶梯治疗法。评分为轻度的患儿有3 例，通过口服5-ASA 及泼尼松诱导缓解，2 例可通 过口服5-ASA 维持缓解，经随访半年，无复发表 现，仅有1 例复发1 次后，再次通过口服肾上腺 皮质激素达到部分缓解；评分为中/ 重度的患儿， 虽然在疾病早期使用肾上腺皮质激素及5-ASA 联 合治疗后可暂时缓解，但反复的次数仍较多，其 中有1 例患儿使用肾上腺皮质激素及5-ASA 治疗 多次后，未产生临床应答的情况下（该例患儿治 疗前PCDAI 评分为70 分），加用6- 巯基嘌呤后 出现临床应答，自行停药后再次出现反复。提示， 对于PCDAI 评分中/ 重度的患儿，仅给予5-ASA 及肾上腺皮质激素不能达到诱导缓解及维持缓解 的目的，结合6- 巯基嘌呤治疗后，有一定的疗效， 与国内相关报道相符^[11]。但需长期应用，停用后 容易出现症状的反复，有国外相关报道6- 巯基嘌 呤的坚持长期使用比强调药物使用剂量更重要^[12]。 目前，国外相关资料推荐抗TNFα 制剂在儿童CD 中的应用，认为CD 患儿在患病早期应用抗TNFα 制剂的效果明显优于免疫治疗^[13]。