肺不张又称“肺萎陷”，指全肺或部分肺呈 收缩和无气状态，是由多种原因引起的肺部病理 形态学改变^[1]，为多种疾病的并发症。如果肺不张 长期存在，可引起支气管内膜不同程度的损伤， 并发支气管扩张症、肺脓肿等^[2]，导致肺功能下降， 严重影响儿童的生活质量。在儿童肺不张病因中 感染最常见^{[3, 4]}。随着抗生素的广泛应用，细菌耐 药明显增加，多重感染显著增多，使感染性肺不 张的治疗难度加大。如何早期判断病原，选择敏 感抗生素进行治疗以及如何缩短疗程，减少药物 副作用等均是临床值得探讨的问题。本研究通过 对64 例感染性肺不张患儿进行病原学分析及支气 管肺泡灌洗术，以期为本病提供病原依据，同时 探讨支气管肺泡灌洗术的治疗价值。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选择2010 年1 月至2013 年1 月我院呼吸科 诊断为肺部感染的住院患儿，有发热、咳嗽、气 促等呼吸系统症状之一且经胸片或肺部CT 诊断， 符合肺不张诊断标准^[2]。入选患儿共64 例，其中 男35 例，女29 例，男女比例1.2 : 1。年龄1 个月 至15 岁，平均年龄5.6±2.9 岁，其中1 个月~ 3 例， 1 岁~ 12 例，3 岁~ 26 例，6~15 岁23 例。 1.2　病原检测方法及判定标准

患儿病程第8 天晨起静脉采血3 mL，应用被 动凝集法进行肺炎支原体IgM 抗体检测；肺炎支 原体抗体滴度≥ 1 : 80 为阳性。

患儿病程第8 天晨起静脉采血3 mL，应用间 接酶联免疫法对6 种常见病毒（流感病毒、副流 感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB 病毒和柯 萨奇病毒）进行血清IgM 抗体测定，血清抗体阳 性者，提示相应病毒感染。

患儿行支气管镜肺泡灌洗术时，当支气管镜 到达病变部位，将痰液收集器连于支气管镜，缓 慢注入10 mL 生理盐水，经过灌洗后，将痰液收 集器中的标本在30 min 内送检，分别接种血培 养基、巧克力色琼脂培养基、伊红美蓝培养基。 35℃ CO₂ 培养箱孵育，24~48 h 观察结果。如有细 菌生长，则应用细菌鉴定仪进行菌种鉴定并进行 药敏试验。 1.3　支气管肺泡灌洗的方法

采用Olympus P260F（外径4.0 mm）、XP260F（外 径2.8 mm）型电子支气管镜。患儿完善相关术前 准备；采用呼吸道局部麻醉与静脉给药全身麻醉 的联合麻醉方式。术前15 min 给予2% 利多卡因 雾化吸入；术前10 min 给予长托宁0.01 mg/kg 缓 慢静脉注射；术前5 min 给予氯胺酮1 mg/kg 静脉 注射；根据情况，术中予丙泊酚6~8 mg/(kg · h) 持 续泵入或咪达唑仑0.1 mg/kg 静脉注射。患儿处于 麻醉状态中，选择适合患儿的支气管镜镜体，将 支气管镜经鼻、会厌到达气管、支气管各段及部 分亚段。按照由正常部位到病变部位、由上叶到 下叶的顺序进行观察；观察支气管黏膜、管脊管 口及分泌物的变化。对病变部位按照10 mL/kg（生 理盐水与甲硝唑注射液按1 : 1 比例配制）的灌洗 液进行多次冲洗治疗，直至冲洗液浑浊度明显减 轻。灌洗治疗结束后病变局部根据镜下情况适当 给予盐酸氨溴索。术中全程进行血氧饱和度、心率、 呼吸监测，出现异常情况及时处理。 1.4　临床转归评定标准

（1）痊愈：体温正常，咳嗽等症状消失，肺 部罗音、呼吸音减弱等体征消失，胸片或肺部CT 基本正常；（2）有效：体温正常，咳嗽减轻、咯 痰减少，肺部罗音、呼吸音减弱等体征明显减轻， 胸片或肺部CT 提示肺不张阴影面积缩小至治疗前 的50% 以下；（3）无效：体温>38℃，咳嗽、咳 痰无好转，肺部罗音、呼吸音减弱等体征无减轻， 胸片或肺部CT 提示肺不张阴影面积缩小不明显或 仍大于治疗前50%。 1.5　统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理和分 析。偏态分布计量资料的相关性采用Spearman 秩 相关分析，P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　临床表现及累及部位

64 例患儿均有咳嗽；发热59 例（92%）；气 促8 例（13%）；胸痛3 例（5%）；喘息2 例（3%）； 胸闷1 例（2%）。单一肺叶不张62 例，两个肺叶 不张2 例。累及部位：右肺上叶17 例（26%）， 右肺中叶24 例（36%），右肺下叶8 例（12%）， 左肺上叶11 例（17%），左肺下叶6 例（9%）。 2.2　感染性肺不张病原构成

64 例患儿均进行了血清肺炎支原体、病毒 病原学及支气管肺泡灌洗液细菌培养检查。病原 分布：肺炎支原体感染占首位（34 例，53%）， 其次为细菌（27 例，42%）及病毒感染（13 例， 20%）。其中单一病原感染32 例（50%），同时 存在2 种和2 种以上病原感染的混合感染共20 例 （31%）；12 例（19%）患儿未检出病原。细菌 感染中流感嗜血杆菌占首位，其次是肺炎链球菌， 见表 1；病毒感染中腺病毒占首位，其次是呼吸道 合胞病毒，见表 2。

表 1(Table 1)

表 1　27 例支气管肺泡灌洗液培养阳性细菌构成比

表 1　27 例支气管肺泡灌洗液培养阳性细菌构成比

表 2(Table 2)

表 2 13 例病毒感染患儿病毒病原构成比

表 2 13 例病毒感染患儿病毒病原构成比

支气管镜镜下表现为支气管黏膜充血、水肿 64 例（100%）；分泌物堵塞64 例（100%），其 中坏死物堵塞15 例（23%），肉芽堵塞1 例（2%）， 支气管炎性狭窄45 例（70%），支气管黏膜皱襞 3 例（5%）。 2.4　支气管肺泡灌洗术对感染性肺不张的治疗作 用

患儿首次支气管肺泡灌洗治疗时间与痊愈时 间的关系经Spearman 秩相关分析显示二者呈正相 关（r_s=0.585，P<0.05），灌洗治疗时间越早，痊 愈时间越短。64 例患儿中，灌洗1 次17 例（26%）， 灌洗2 次35 例（55%），灌洗3 次7 例（11%）， 灌洗4 次4 例（6%），灌洗5 次1 例（2%）。52 例患儿（81%）经1~2 次灌洗治疗后肺可复张。 3　讨论

肺不张是肺炎常见严重并发症之一。儿童感 染性肺不张患儿的支气管镜下可见支气管黏膜充 血、水肿，管口明显的炎性狭窄，管腔内大量黏 稠分泌物；支气管黏膜活检可发现纤毛结构明显 破坏、9+2 微管结构显示不清，提示支气管局部纤 毛损伤，致使排痰功能障碍^[5]。由于以上原因导 致管腔堵塞，当气管腔完全阻塞后18~24 h，肺泡 腔内气体被血液吸收，即出现肺不张；儿童年龄 越小，气道越窄，更容易出现气道阻塞而发生肺 不张。部分患儿因产生塑状支气管样物，造成多段支气管完全阻塞，导致严重肺不张发生。此外 肺部严重感染明显影响表面活性物质的产生和作 用，肺泡萎陷，亦参与肺不张发生。本研究64 例 感染性肺不张患儿中，发生肺不张最多的是右肺 中叶，占36%，其次是右肺上叶及左肺上叶，分 别占26%、17%。右肺中叶不张最多见，与既往管 敏昌等^[6] 报道一致，这与右肺中叶解剖结构有关， 右肺中叶的支气管管径较细且管道狭长，当感染 后其支气管管腔比其他管腔更窄；右肺中叶的支 气管近端淋巴结同时接受右肺中叶及下叶的淋巴 回流，当右肺中、下叶炎症时，淋巴结肿大，可 压迫右肺中叶支气管，使管腔更窄，更易导致肺 不张发生^[7]。此外本组病例双肺上叶的肺不张亦较 多，考虑原因与双肺上叶通气量相对较少，血流 状况差，易引起炎症有关。

近年多数研究表明，引起儿童感染性肺不张 的病原多样，其中主要病原为肺炎支原体、细菌、 病毒等，其中以肺炎支原体感染最多^{[6, 8]}。本研究 64 例感染性肺不张患儿中，以肺炎支原体感染比 例最高，占53%，其次是细菌感染，占42%。本 研究中感染性肺不张患儿以肺炎支原体感染最多， 可能原因为：本研究患儿年龄分布以学龄前组和 学龄组儿童多，而肺炎支原体是学龄期及学龄前 期儿童肺炎最常见的病原之一，占儿童社区获得 性肺炎病原的10%~40%^[9]；近年肺炎支原体肺炎 并发肺不张的报道引起了人们的关注，张永明等 ^[10] 报道住院患儿肺炎支原体肺炎易合并肺不张，其 发病率为10.03%，提示肺炎支原体肺炎易合并肺 不张的发生。其原因考虑为肺炎支原体较其他病 原菌更易引起细支气管壁的上皮细胞坏死、黏膜 肿胀、平滑肌痉挛，气道被黏液、纤维素及破碎 细胞堵塞，引起闭塞所致。

临床上常使用的细菌病原学检测手段有痰培 养及血培养^[11]。然而，儿童获得痰培养标本困难， 且影响因素多、易污染；血培养不仅所需时间长， 对于没有菌血症的患儿而言，血培养没有阳性结 果。支气管肺泡灌洗液是通过支气管镜由病变部 位直接获得，更能直接反映肺部致病菌，同时防 污染毛刷尤其是双腔管保护性标本刷的应用使污 染率明显下降^[12]。因此病程早期进行肺泡灌洗液 检查，对感染性肺不张的病原早期诊断有独特优 势，可明显提高病原的检出率，为临床抗生素的 应用提供更准确的病原生物学依据^[13]。本研究64 例患儿支气管肺泡灌洗液细菌培养结果的阳性率 为42％，以流感嗜血杆菌最多（33%），其次是 肺炎链球菌（22%）。这一结果与文献报道有差异， 北京地区梁昱等^[14] 报道，支气管肺泡灌洗液细菌 培养阳性率为78.4％，草绿色链球菌检出率最高 （52%），其次是奈瑟球菌（47.9%）。这个差异 的存在，可能与所选病例的发病年龄、起病时间、 标本采集的方式不同有关，也可能与不同地区的 气候、生活习惯以及经济发展水平的不同有关。

近年来，随着临床医生支气管镜操作水平的 提高，以及支气管镜镜体纤细化，支气管镜技术 已逐步应用于儿科临床 ^[15]。郭伟等^[16] 应用支气管 镜术治疗68 例肺不张患儿，62 例获得了满意疗效。 支气管肺泡灌洗术对儿童感染性肺不张的治疗具 有独特优势^{[17, 18]}。支气管镜可直观地探查病变部 位、确定不张的肺叶及肺段，在支气管镜引导下 对感染性肺不张进行灌洗治疗，使黏稠分泌物稀 释且易被吸出；此外通过支气管镜将抗生素直接 给予病变部位，可显著提高药物的绝对生物利用 度以提高疗效^[14]。本研究64 例感染性肺不张患儿 在抗感染治疗的同时进行了支气管肺泡灌洗治疗 1~5 次，肺不张全部治愈；其中以支气管肺泡灌洗 治疗2 次的患儿最多，提示儿童感染性肺不张患 者抗感染治疗同时进行支气管肺泡灌洗治疗1~2 次大部分均能痊愈。本研究64 例感染性肺不张患 儿首次支气管肺泡灌洗治疗时间与肺不张痊愈时 间呈正相关性，支气管镜下发现灌洗治疗4 次及5 次的患儿大部分均有炎性肉芽肿及支气管黏膜皱 襞的形成，均为慢性炎症改变。提示感染性肺不 张患儿尽可能在急性期早期进行支气管肺泡灌洗 治疗；早期进行支气管肺泡灌洗可以提高感染性 肺不张复张率，从而缩短疗程。

综上所述，儿童感染性肺不张以肺炎支原体 和细菌感染为主；当儿童感染性肺不张常规抗感 染治疗效果不佳时，应早期进行支气管肺泡灌洗 治疗，能够有效缩短肺不张痊愈时间。