伴随儿童肥胖症的迅猛发展，非酒精性脂肪 肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD） 已 成为一种常见的儿童慢性肝病^[1]，且与糖尿病、代 谢综合征及成人期心血管疾病密切相关^[2]，严重影 响儿童健康。研究表明，作为NAFLD 病理基础的 肝细胞脂肪变性（亦即脂肪肝）除了直接引起肝 脏损害以外，还可能是小叶炎症、气球样变及纤 维化等该病其他不可逆性组织学特征潜在的演变 因素^[3]。因此，肥胖儿童脂肪肝的及时诊断及干预 已成为当前一项迫切的医学任务。

检测人体脂肪肝的方法分有创与无创两种。 有创方法是指肝活检，为临床诊断脂肪肝的金标 准，但在儿童中的常规开展受到伦理学限制。无 创方法多为影像学检查，其中肝脏超声简单、经 济，广泛应用于肥胖人群脂肪肝的筛检，可其结 果只能定性或半定量评价，且存在检查者自身与 检查者之间的诊断变异^[4]，其诊断价值一直被质疑。 相比之下，同样无创的磁共振氢谱（¹H magnetic resonance spectroscopy,¹H MRS）因其具备敏感^[5]、 定量（提供脂肪的重量百分数）^[6,7]、准确（与活 检结果高度一致）^[7] 和重复性好^[8] 的优点，已成 为替代活组织检查进行量化诊断脂肪肝的理想模 态^[9,10]。

本研究旨在通过对较大样本量的肥胖儿童同 时进行肝脏超声和¹H MRS 的脂肪肝无创检测，以 ¹H MRS 结果为参考标准^[9,10]，评估常规超声筛检 该人群脂肪肝的敏感性与特异性，为儿科医师正 确判断其脂肪肝诊断价值提供帮助。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2010 年7 月至2012 年7 月期间浙江大学医学 院附属儿童医院内分泌科住院的肥胖患儿162 例， 其中男106 例，女56 例；年龄范围5.5~15.7 岁， 平均年龄10.5±2.2 岁；平均体重指数（BMI）为 28±4，均位于中国2~18 岁儿童肥胖筛查BMI 界 值点标准^[11] 之上。这些患儿均已同时完成肝脏超 声及¹H MRS 两项检查，且排除由内分泌和遗传代 谢疾病或药物引起的继发性肥胖，排除各种肝炎 病毒感染，详细询问病史排除药物性肝病、全胃 肠外营养和自身免疫性肝病。所有儿童均无饮酒 史。

该研究获得医院医学伦理委员会批准以及所 有参与儿童及其监护人的知情同意。 1.2 肝脏超声检查

采用GE 公司LOGIG 5 型超声诊断仪（探头 频率3.5~5.0 MHz）行肝脏常规超声检查。根据中 华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 制定的诊疗指南^[12]，脂肪肝的肝脏超声可表现为： （1）肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏）， 远场回声逐渐衰减；（2）肝内管道结构显示不清； （3）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；（4）彩 色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或 不易显示，但肝内血管走向正常；（5）肝右叶包 膜及横隔回声显示不清或不完整。

具备上述第（1）项及第（2）~（4）项中1 项者为轻度脂肪肝；具备上述第（1）项及第（2） ~（4）项中两项者为中度脂肪肝; 具备上述第（1） 项及第（2）~（4）项中两项和第（5）项者为重 度脂肪肝^[13]。所有超声图像数据化存档并随后由 两位从事相关工作15 年以上的超声医师共同进行 脂肪肝的分级，意见不同时协商决定。 1.3 ¹H MRS 检查

肝脏脂肪¹H MRS 检测皆在超声检查完成后的 两天内进行。检查机器为德国原产Siemens Avanto 1.5T 超导磁共振扫描仪。具体扫描方法及参数请 参见本课题组前期论文^[14]。肝脏脂肪含量（liver fat content,LFC）由下述方法获得：利用¹H MRS 波谱数据计算肝脏脂肪信号百分数（脂肪信号百 分数＝脂肪峰下面积×100/（脂肪峰下面积＋水 峰下面积）；通过相应的校准程序^[6] 再将脂肪的 信号百分数换算成绝对重量百分数（mg/g 湿重）。 成人或儿童脂肪肝的定量诊断标准采用LFC>5% （50 mg/g）^[9,10]。 1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。LFC 属偏态资料，多组间中位数比较采用非参数检验 （Kruskal-Wallis 法）。以¹H MRS 结果为参考标准， 计算超声诊断肥胖儿童脂肪肝的灵敏度、特异度、 阳性预测值和阴性预测值。P<0.05 为差异有统计 学意义。 2 结果 2.1 ¹H MRS 的诊断结果

所有患儿¹H MRS 图像均符合诊断标准。由 ¹H MRS 量化的LFC 变化范围为0.1%~46.1%，中 位数为6.9%。不同程度肝脏脂肪浸润的¹H MRS 波谱图像见图 1。根据脂肪肝的量化诊断标准， 58.6%（95/162）的受检者LFC>5%。

图 1 不同程度肝脏脂肪浸润的1H MRS 波谱图像 A、B、C 和D 的肝脏脂肪含量分别为0.5%（女性，9.4 岁）、8.9%（男 性，11.3 岁）、24.2%（女性，10.3 岁）、44.0%（男性，12.7 岁） （mg/g）。Water：水峰，位于4.7 ppm 处；CH2：脂肪峰，位于1.3 ppm 处；ppm：百万分率，代表频率单位。

在¹H MRS 确定的95 例脂肪肝患儿中，超 声诊断为同样阳性的有87 例，其灵敏度为91.6% （87/95）；而在¹H MRS 确定的67 例脂肪肝阴性 的病例中，有34 例由超声诊断同样为阴性，其特 异度为50.7%（34/67）。由此，通过计算，超声 筛检脂肪肝的阳性预测值为72.5%（87/120），阴 性预测值为81.0%（34/42），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 超声检测脂肪肝的敏感度和特异度

表 1 超声检测脂肪肝的敏感度和特异度

根据肝脏超声表现，受试儿童可分成4 组：正 常肝脏组（n=42）、轻度脂肪肝组（n=48）、中度 脂肪肝组（n=42）、重度脂肪肝组（n=30）（图 2）。 上述4 组LFC 中位数分别为2.0%、4.3%、13.8% 和19.3%，组间比较差异有统计学意义（H=72.85， P<0.01）。各组中LFC 分布跨度很大，正常肝 脏组LFC 的四分位数间距范围为1.3%~3.9%， 轻度脂肪肝组为2.4%~10.7%，中度脂肪肝组为 7.1%~20.2%，重度脂肪肝组为7.6%~28.8%，两两 之间LFC 存在相当程度的重叠，尤以中、重度脂 肪肝组之间为甚，见图 3。同样，将LFC 按四分 位数量化分组，亦发现每个四分位数间距皆有相 当数量的不同脂肪肝超声等级的病例重叠，见表 2。

图 2 不同等级肝脏脂肪浸润的常规超声图像 A：正常肝脏（男性，10.5 岁），肝实质回声强度等同于邻近右侧肾脏， 肝内血管及肝包膜清晰可见。1H MRS 检测肝内脂肪含量为0.4%。 B：轻度脂肪肝（女性，12.3 岁），肝实质回声轻度增高。肝内血 管及肝包膜依旧清晰可见。1H MRS 检测肝内脂肪含量为6.5%。C： 中度脂肪肝（女性，8.7 岁），相比右侧肾脏，肝实质回声明显增 高。肝内血管及肝包膜显示稍模糊。1H MRS 检测肝内脂肪含量为 15.7%。D：重度脂肪肝（男性，13.1 岁），肝实质回声明显增高， 远场回声湮没邻近组织，肝内血管及肝包膜显示模糊不清。超声 明显高估该脂肪浸润等级，1H MRS 检测肝脏脂肪含量仅为6.4%。

图 3 各级脂肪肝（超声结果）的肝脏脂肪含量分布状况

表 2(Table 2)

表 2 由超声和1H MRS 检测的肝脏脂肪结果比较 （例）

表 2 由超声和1H MRS 检测的肝脏脂肪结果比较 （例）

本研究发现，参考¹H MRS 检测结果，常规超 声诊断肥胖儿童脂肪肝具有较高的灵敏度（91.6%） 以及可接受的阳性预测值（72.5%）与阴性预测值 （81.0%），但其脂肪肝等级分组与由¹H MRS 确 定的LFC 的四分位数分组间皆存在明显的不同程 度的相互重叠，故不能准确反映肝脏脂肪沉积的 严重程度。虽然本研究由两位高年资医师对超声 结果进行评判，可因缺乏统一的客观诊断标准， 其对于脂肪肝的分级仍存在相当的主观性误差。 Mehta 等^[5] 曾对不同超声医师评级脂肪肝结果进行 变异性评价，发现即使在统一的主观诊断标准下 也只有53% 的分级结果一致，而且对中重度脂肪 浸润的判断分歧最大，本研究结果与之非常相似。

另外，肝脏超声判断脂肪肝的特异度亦不甚 满意，只有50.7%，假阳性结果较多。究其原因， 笔者认为部分肥胖儿童的LFC 虽尚未达到>5% 的 脂肪肝量化诊断标准，但毕竟已开始存在少量的异常沉积，致肝脏出现超声可辨别的回声增强， 致脂肪肝假阳性增多。本课题组先前的研究表明 相对于正常体瘦儿童，单纯性肥胖患儿组的LFC 已有显著升高^[14]。主要还是因为缺少量化的判断 标准，儿童肝脏回声的增强容易使超声医师发生主 观性偏倚，从而高估脂肪肝的发生。另外还有一个 可能的原因是儿科超声医师在对这些显著肥胖的 儿童进行脂肪肝检测时存在一定的技术困难^[15]。

因此，在应用常规超声进行肥胖儿童脂肪肝 的筛检时，对于某些脂肪肝阳性患儿需要进一步 确诊脂肪肝及正确评估LFC 严重程度时，鉴于 肝脏活检的侵害性伦理问题，笔者推荐无创性的 ¹H MRS 作为进一步检查的主要方法。

成人有关常规超声检测肥胖患者（BMI 43.8±5.2）脂肪肝准确性研究已有不少。de Moura Almeidade 等^[16] 研究发现相对于肝活检结果，超 声诊断严重肥胖受试者脂肪肝的灵敏度为64.9%， 特异度为90.8%，阳性预测值为98.4%，阴性预测 值为23.3%，总体表现并不理想。另一项针对需实 行外科去脂手术（平均BMI 为47.5）的成人研究 也表明超声判断脂肪肝的准确性分别为49.1%、 75% 的灵敏度和特异度，以及95.4% 的阳性预测 值^[15]。不同于以上成人研究，本研究结果显示了 常规超声筛检肥胖儿童脂肪肝具有较理想的灵敏 度（91.6%）和较差的特异度（50.7%）。其中缘由， 除了众所周知的超声诊断脂肪肝缺乏客观的量化 标准与相关技术影响以外，笔者分析另一个可能 的原因是相对于成人的严重肥胖，本研究纳选儿 童的绝对肥胖程度（BMI 28±4）却相对要轻，干 扰超声回声的腹部脂肪也相对要薄，以至于儿童 的脂肪肝超声检测灵敏度要比成人高得多，而特 异度则相对要低。

综上所述，经¹H MRS 检测，肥胖儿童中脂肪 肝的发生率已相当高。超声检查结果产生较高的 灵敏度，说明其完全可应用于肥胖儿童的脂肪肝 筛检，但其并不理想的特异度可能与超声检查缺 乏客观的诊断标准，以及相关的技术性问题有关， 致使其并不能精准地反映脂肪肝的发生和肝脏脂 肪异常沉积的严重程度，必要时可进行¹H MRS 检 查加以明确。