婴儿全身运动（general movements,GMs） 评 估技术是预测婴儿脑功能异常的可靠的有价值的 工具，在高危新生儿出生后4~5 月龄内应用GMs 质量评估可以就后期神经发育结局作出准确有效 的预测，对脑瘫的预测更为准确^[1]。如果GMs 为 单调性扭动运动，则患儿2 岁时较多出现手眼协 调障碍^[2]，表现为异常性不安运动，则预示患儿将 来的精细操作能力可能有缺陷^[3]；而痉挛- 同步性 扭动运动和不安运动缺乏可以用来预测脑瘫^[1,4]。 围生期的一些危险因素如窒息等已经被证实是引 起儿童发育障碍如运动障碍、脑性瘫痪、脑发育 迟缓、智力低下、学习困难的主要原因^[5,6]。但是， 这些高危因素对婴儿GMs 质量的影响如何，到目 前为止尚未见报道。探索影响婴儿GMs 质量的相 关因素是最大程度降低婴儿异常GMs 的关键。本 研究分别收集了618 例扭动运动阶段和539 例不 安运动阶段婴儿出生前、出生时和出生后不同阶 段的可能影响因素，通过多元logistic 回归分析探 讨影响婴儿GMs 质量的高危因素，使异常GMs 婴 儿在出院后能接受科学合理的诊治及早期干预， 促进其健康发育。 1 资料与方法 1.1 研究对象

纳入标准：所有在我院产科出生的婴儿，年 龄在出生后3 d 至纠正胎龄15 周之内。

排除标准：母亲末次月经不详；患儿有遗传 代谢性疾病、严重先天性心脏病、脑部发育畸形 或脑部良、恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤。

退出标准：研究过程中家长要求退出；研究 期间患儿死亡；研究过程中患儿被诊断为遗传代 谢性疾病或脑部发育畸形、脑部良性或恶性肿瘤 或其他部位恶性肿瘤。

本研究已得到滨州医学院附属医院及山东大 学附属齐鲁医院伦理委员会批准，以2011 年10 月至2013 年12 月期间在儿童保健门诊进行神经 发育随访婴儿为研究对象，出生胎龄28⁺⁶~ 41⁺⁴ 周， 出生体重0.97~4.11 kg。扭动运动阶段，男329 例， 女289 例，平均出生胎龄34.2±2.7 周，平均出生 体重2.9±0.5 kg。不安运动阶段，男281 例，女 258 例，平均出生胎龄34.2±0.4 周，平均出生体 重2.9±0.6 kg，最低出生体重0.97 kg。根据GMs 结果，扭动运动阶段分为正常扭动运动组（n=408）、 单调性扭动运动组（n=167）、痉挛- 同步性扭动 运动组（n=43）；不安运动阶段分为正常不安运 动组（n=501）、异常性不安运动组（n=16）和不 安运动缺乏组（n=22）。 1.2 相关调查因素

从出生前、出生时和出生后不同阶段的可能 影响因素中，确定出生胎龄、出生体重、宫内窘 迫、产程延长、先兆流产、脐带绕颈、是否双胎、 羊水污染、母亲是否糖尿病、前置胎盘、剖宫产、 孕早期（3 月内）感染、颅内出血、Apgar 评分 （1 min）、重度窒息、母亲是否妊高症、是否低血糖、 高胆红素血症、新生儿惊厥、性别等20 个相关因 素作为调查因素。 1.3 GMs 评估

采用标准化的录像评估法^[7,8]，应用索尼数字 化摄像机，在婴儿清醒、快乐活动的状态下，仰 卧位拍摄，扭动阶段拍摄约1 h，然后经过剪辑， 选取其中有意义的3 个片段进行评估。不安运动 阶段拍摄约10 min 的全身运动录像。扭动运动阶 段拍摄时间定于生后第3 天，不安运动阶段在纠 正胎龄49 周时记录，如果结果为异常（单调性扭 动运动或者痉挛- 同步性扭动运动，不安运动缺 乏或异常不安运动）3 d 后需要重复记录，直至结 果中出现两次一致的结论为止。另外，患儿在发 热期间，需等待体温恢复正常后再记录。患儿出 现低血糖情况，需纠正血糖稳定后记录。最晚记 录时间不能超过规定时间后1 周。由另外3 名获 得GMs Trust 培训课程合格证书、有评估资质的 医师参与盲法评估。有异议时采用少数服从多数 的原则，评估时关闭录像听觉信号，评估者采用 Gestalt 知觉对每次GMs 表现进行评估，分别区分 出扭动运动阶段和不安运动阶段GMs 类型。 1.4 统计学分析

建立数据库，应用SPSS 17.0 统计软件进行数 据处理，计量资料应用单因素方差分析筛选，计 数资料使用卡方检验筛选；然后对经单因素方差 分析或卡方检验中差异有统计学意义的自变量进 行多因素逐步logistic 回归分析。P<0.05 为差异有 统计学意义。 2 结果 2.1 扭动运动阶段GMs 异常的高危因素分析

对20 项因素（赋值见表 1）进行了单因素方 差分析或卡方检验，扭动运动阶段差异有统计学 意义的影响因素有6 个，分别为出生胎龄、出生 体重、重度窒息、Apgar 评分（1 min）、宫内窘迫 及羊水污染，见表 2。

表 1(Table 1)

表 1 婴儿GMs 质量影响因素赋值方法

表 1 婴儿GMs 质量影响因素赋值方法

表 2(Table 2)

表 2 扭动运动阶段GMs 异常的高危因素单因素分析结果

表 2 扭动运动阶段GMs 异常的高危因素单因素分析结果

单因素筛选出的6 个有意义的影响因素进行 逐步logistic 回归分析，最终进入方程且差异有统 计学意义的因素为出生胎龄、出生体重、重度窒息、 宫内窘迫，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 扭动运动阶段GMs 异常的高危因素logistic 回归分析结果

表 3 扭动运动阶段GMs 异常的高危因素logistic 回归分析结果

对20 项因素（赋值见表 1）进行了单因素方 差分析或卡方检验，不安运动阶段差异有统计学 意义的影响因素有5 个，分别为出生胎龄、出生 体重、重度窒息、高胆红素血症及宫内窘迫，见 表 4。

表 4(Table 4)

表 4 不安运动阶段GMs 异常的高危因素单因素分析结果

表 4 不安运动阶段GMs 异常的高危因素单因素分析结果

单因素筛选出的5 个有意义的影响因素进行 逐步logistic 回归分析，最终进入方程且差异有统 计学意义的变量为出生胎龄、出生体重、重度窒息、 高胆红素血症，见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 不安运动阶段GMs 异常的高危因素logistic 回归分析结果

表 5 不安运动阶段GMs 异常的高危因素logistic 回归分析结果

扭动运动阶段GMs 异常程度与出生体重、出 生胎龄均呈负相关（分别r=-0.374、-0.281，均 P=0.01），即出生体重越轻、出生胎龄越小，扭动 阶段GMs 异常程度越重。 2.4 不安运动阶段GMs 质量与出生体重和出生 胎龄相关性分析

不安运动阶段GMs 异常程度与出生体重、出 生胎龄均呈负相关（分别r=-0.305、-0.180，均 P=0.01），即出生体重越轻、出生胎龄越小，不安 运动阶段GMs 异常程度越重。 3 讨论

GMs 指整个身体参与的运动，臂、腿和躯干 以变化运动顺序的方式参与这种全身运动。在运 动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化， 运动的开始和结束都具有渐进性，沿四肢轴线的 旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美 并产生一种复杂多变的印象^[8]。根据婴儿月龄GMs 分两个阶段，即扭动运动阶段和不安运动阶段。 扭动阶段GMs 最佳拍摄时间是从出生3 d 到纠正 胎龄44 周，其结果分4 类：正常扭动运动、单调 性扭动运动、痉挛- 同步性扭动运动、混乱性扭 动运动，其中单调性扭动运动、痉挛- 同步性扭 动运动、混乱性扭动运动为异常结果。不安运动 阶段GMs 的最佳拍摄时间是纠正胎龄49~55 周， 其结果分3 类：正常不安运动、异常性不安运动、 不安运动缺乏，其中异常性不安运动、不安运动 缺乏为异常结果。

有研究认为孕母高龄（≥ 35 岁）、多胎妊娠、 母孕早期用药、有害环境、孕母反复阴道流血、 妊娠高血压综合征是小儿脑性瘫痪发病的母亲妊 娠期主要危险因素^[9]，宫内发育迟缓^[10]，早产、 低出生体重和新生儿窒息^[11,12] 等分别是脑性瘫痪 的独立危险因素。早产相关危险因素随着孕周的 降低而增加^[13]。中期早产和晚期早产儿的发育延 迟率是足月儿的两倍^[14]，认知发育的结局可能是 轻度的低智商及神经心理发育异常^[15,16]。有时早 产儿的神经发育结局却是正常的^[17]。而目前，关 于GMs 高危因素的研究较少，了解婴儿GMs 的影 响因素，有利于避免GMs 高危因素，使异常GMs 婴儿在出院后能接受科学合理的诊治及早期干预， 促进其健康发育。本研究发现，出生胎龄、出生 体重、重度窒息、宫内窘迫是扭动运动阶段异常 GMs 的高危因素；出生胎龄、出生体重、重度窒 息、高胆红素血症、宫内窘迫是不安运动阶段异 常GMs 的高危因素。高胆红素血症是不安运动高 危因素，而不是扭动运动高危因素，可能是由于 在扭动运动阶段高胆红素血症时间较短，尚未造 成脑损伤。分析618 例扭动运动阶段GMs 质量与 出生体重、出生胎龄的相关性，表明扭动运动阶 段GMs 异常程度与出生体重、出生胎龄均呈负相 关，即出生体重越轻、出生胎龄越小，扭动运动 阶段GMs 异常程度越重。分析539 例不安运动阶 段GMs 质量与出生体重、出生胎龄的相关性，表 明不安运动阶段GMs 异常程度与出生体重、出生 胎龄亦呈负相关，即出生体重越轻、出生胎龄越 小，不安运动阶段GMs 异常程度越重。综上分析， 低出生胎龄、低出生体重、重度窒息、宫内窘迫 与单调性扭动运动、痉挛- 同步性扭转运动相关； 低出生胎龄、低出生体重、重度窒息、高胆红素 血症、宫内窘迫与异常性不安运动、不安运动缺 乏相关，其可能引起精细操作能力缺陷、手眼协 调障碍、脑瘫等运动障碍。

全身运动由位于脑干的中枢模式发生器产生， 可能是由皮质脊髓束或网状脊髓束调节，如果这 些结构有损伤，导致胎儿脑发育障碍，进而使 GMs 异常程度增加^[18]。

总之，出生胎龄、出生体重、重度窒息、宫 内窘迫、高胆红素血症是异常GMs 的高危因素， 且出生胎龄及出生体重两种因素与扭动运动阶段、 不安运动阶段GMs 质量均具有明显相关性，出生 体重越轻、出生胎龄越小，GMs 异常程度越高， 应早期筛查、干预，以减少神经系统后遗症发生 率。在新生儿期内即开始的持续超早期干预对减 少GMs 异常很重要，这些早期干预的措施包括视、 听、触觉等多感官刺激以及水疗、婴儿操等，需 要医院对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结 合^[19]。GMs 质量评估技术是一种经济、有效可行 的技术，如能得到推广应用，对减少GMs 异常、 神经发育异常和提高人口素质有重要的推动作用。