注意缺陷多动障碍（attention-deficit/ hyperactivity disorder,ADHD）为儿童常见的行为问 题，主要临床表现为与发育水平不相称的注意力 不集中、多动及冲动，并常共患抽动障碍（TD）、 对立违抗障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等精神障碍^[1]。 国内不同地区报道学龄儿童ADHD 患病率为 5.39%~11.5%^[2,3]，其中 ADHD 共患TD 的发生率可 高达30%~50%^[4]。由于 ADHD 共患病发生率高， 功能损害大，对其共患病的诊断与治疗正逐渐受 到重视，但目前国内关于 ADHD 共患病的研究较 少，也未见重点研究 ADHD 共患 TD 临床特征的报 道^[4]。本研究观察 312 例 ADHD 儿童，分析其中 共患 TD 者的临床特征及影响因素，旨在为 ADHD 共患病的防治提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2009 年2 月至2014 年3 月在深圳市人民医 院小儿神经专科门诊就诊及深圳市部分小学流行 病学调查发现的 ADHD 及 ADHD 共患 TD 儿童共 312 例，其中男 234 例，女 78 例，年龄 6~14 岁。 ADHD 的诊断符合美国精神病学会的精神障碍诊 断和统计手册第 4 版（DSM- Ⅳ）诊断标准，共患 TD 的诊断同时符合DSM- Ⅳ ADHD 与 TD 诊断标 准^[5]。排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍等精神 和神经系统疾病，并排除严重躯体疾病和各种药 物副作用所导致的多动症状等；所有患儿均未服 用过哌甲酯等药物。 1.2 研究工具

SNAP Ⅳ教师和家长评定量表（Swanson,Nolan 和Pelham 编制）由 DSM- Ⅳ症状描述产生，包括 18 项ADHD 相关内容和8 项对立违抗相关内容。

Conners 父母症状问卷为父母用行为评定量 表，其中的48 项内容包括了品行问题（CP）、学 习问题（LP）、心身障碍（SP）、冲动- 多动（AH）、 焦虑（A）和多动指数（HI）6 个因子，采用0~3 级共4 个等级的评分。

YGTSS 量表为1989 年美国儿童精神病研究院 编制的《耶鲁抽动程度综合量表》（YGTSS），抽 动的评估范围由程度、部位、频率、干扰度及复 杂度等5 要素组成。

ADHD 及共患TD 儿童影响因素调查表由深圳 市人民医院小儿神经专科医生参考相关文献资料 自行编制，内容包括就诊年龄、性别、出生史、 健康资料、学习成绩、每日手机或电脑游戏时间、 父母亲间关系 、与同学之间关系、家庭教育方式、 饮食习惯、体育运动习惯、生活作息习惯、父母 对多动症的认识、父母吸烟、父母亲饮酒及其他 相关资料。 1.3 研究方法

ADHD 和共患 TD 诊断均采用 DSM- Ⅳ 中 ADHD 和 TD 的诊断标准，先由经过培训的小儿神 经专科医师与患儿及其家长进行临床诊断性会谈 后初步诊断为 ADHD 或 ADHD 共患 TD，并进行临 床分型。通过采用影响因素调查表进行相关的临 床资料收集，并进行可能相关感染检查（抗链球 菌 O 抗体、肺炎支原体抗体、EB 病毒抗体、巨细 胞病毒抗体）、血清微量元素测定、Conners 父母 症状问卷等相关检测与评估、SNAP Ⅳ 教师和家长 评定量表 ADHD 评估、YGTSS 对 TS 患儿的运动抽 动及发声抽动进行评估。最后经小儿神经专科主 任医师复核确认为 ADHD 或 ADHD 共患 TD。 1.4 统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件，计量资料以均数± 标 准差（）表示，组间比较采用方差分析及q 检验； 计数资料用率（％）表示，组间比较采用χ² 检验； 等级资料采用多样本秩和检验进行统计分析；影 响因素采用非条件logistic 逐步回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料

312 例ADHD 患儿中，男234 例（75.0%）， 女78 例（25.0%）。ADHD 的3 个亚型中，ADHD 多动- 冲动型（ADHD-HI）119 例（38.1%）， ADHD 注意缺陷型（ADHD-I）114 例（36.5%）， ADHD 混合型（ADHD-C）79 例（25.3%）。3 个 亚型的男女性别组成的差异无统计学意义（χ²= 0.168，P>0.05）。3 个亚型的平均年龄分别为： ADHD-HI 7.8±1.4 岁，ADHD-I 8.7±2.0 岁、 ADHD-C 8.2±1.6 岁，差异有统计学意义（F=7.223， P<0.05），其中ADHD-HI 患儿年龄明显低于 ADHD-I 患儿（P<0.05），ADHD-HI 与ADHD-C、 ADHD-I 与ADHD-C 患儿的差异均无统计学意义 （P>0.05）。

ADHD 共患TD 42 例，共患率为13.5%，其中 男31 例（73.8%），女11 例（26.2%），男 : 女为2.82 : 1。 ADHD 共患TD 性别与ADHD 比较差异无统计学 意义（χ²= 0.028，P>0.05）。ADHD 共患TD 的 3 个亚型的平均年龄分别为ADHD-HI 7.6±1.2 岁，ADHD-I 8.4±1.5 岁、ADHD-C 8.0±1.4 岁， 与ADHD 3 个亚型的平均年龄比较差异无统计学 意义（分别 t=0.510、0.406、0.493，均P>0.05）。 2.2 ADHD 不同亚型共患TD 情况

ADHD-HI 119 例中共患TD 13 例（10.9%）， ADHD-I 114 例中共患TD 10 例（8.8%），ADHD-C 79 例中共患TD 19 例（24.1%）。ADHD-C 患儿中 TD 的共患率明显高于ADHD-HI 和ADHD-I，差异 有统计学意义（χ²= 10.414，P<0.05）；ADHD-HI 组和ADHD-I 组患儿TD 的共患率间差异无统计学 意义（χ²= 0.303，P>0.05）。共患TD 的ADHD 的 3 个亚型患儿的男女性别组成的差异无统计学意义 （χ²= 0.140，P>0.05）。共患TD 的ADHD 的3 个 亚型患儿的平均年龄构成差异无统计学意义（F= 0.937，P>0.05）。 2.3 ADHD 共患 TD 类型

短暂性 TD 21 例（50.0%），慢性运动或发声 TD 12 例（28.6%），Tourette 综合征（TS，即发声 与多种运动联合TD）9 例（21.4%）。平均年龄分 别为: 短暂性 TD 7.4±1.1 岁，慢性运动或发声 TD 8.4±1.4 岁，TS 8.6±1.5 岁，ADHD 共患短暂性 TD 患儿的就诊年龄明显低于慢性运动或发声 TD 及 TS 患儿（F=3.526，P<0.05）。 2.4 ADHD 共患 TD 儿童 SNAP Ⅳ 评分与 YGTSS 评分的关系

对 ADHD 共患 TD 儿童 SNAP Ⅳ 评分与 YGTSS 评分进行相关性分析，结果显示其相关性 无统计学意义（r=0.118，P>0.05）。而且 ADHD 不同亚型（ADHD-HI、ADHD-I、ADHD-C） 共患 TD 儿童 SNAP Ⅳ 评分与YGTSS 评分的相关性均 无统计学意义（r 值分别为 0.320、0.160、0.127， 均P>0.05）。 2.5 ADHD 共患TD 影响因素分析

本研究分析了感染（共38 例，包括链球菌感 染26 例、肺炎支原体感染7 例、EB 病毒感染3 例、 巨细胞病毒感染2 例）、铅中毒、锌缺乏、沉溺 手机或电脑游戏、父母之间关系差 、同学之间关 系差、家庭教育方式不当、不良饮食习惯、体育 运动习惯、生活作息习惯、父母对ADHD 的认识、 父母吸烟、父母饮酒等13 项因素，单因素分析显 示沉溺手机或电脑游戏、不良饮食习惯、合并感染、 家庭教育方式不当、父母亲间关系差、同学之间 关系差等6 个因素与ADHD 共患TD 有关（表 1）。 多因素Logistic 回归分析显示家庭教育方式不当、 合并感染为ADHD 共患TD 的危险因素（表 2）。

表 1(Table 1)

表 1 ADHD 共患 TD 单因素分析 [n(%)]

表 1 ADHD 共患 TD 单因素分析

表 2(Table 2)

表 2 ADHD 共患 TD 的多因素 logistic 回归分析

表 2 ADHD 共患 TD 的多因素 logistic 回归分析

TD 为ADHD 常见共患疾病，本研究显示， ADHD 伴TD 共患率达13.5%，与既往报道相近^[6]。 ADHD 患病率与性别和年龄有关^[2]，但本研究中 ADHD 共患TD 患儿性别与ADHD 患儿比较差异无 统计学意义，ADHD 共患TD 的3 个亚型的平均年 龄分别与ADHD 的3 个亚型的平均年龄比较差异 无统计学意义，说明性别与年龄是ADHD 本身影 响因素，而对ADHD 共患TD 无明显影响。

本研究中ADHD-C 的TD 共患率高于ADHDHI 和ADHD-I，而ADHD-HI 组和ADHD-I 患儿的 TD 共患率差异无统计学意义，说明ADHD 的多动 冲动表现与TD 的抽动症状无直接关系，分别有 不同的发病机制。肖朝华等^[3] 报道ADHD-C 患儿 对立违抗和品行障碍发生率高于 ADHD-I 患儿， ADHD-C 组功能损害发生率显著高于 ADHD -I 组 和 ADHD-HI 组。ADHD-C 儿童TD 共患率高，其 机制是否与脑功能损害有关，尚需进一步探讨。

本研究中 ADHD 共患 TD 类型以短暂性 TD 为 主，其就诊年龄低于慢性运动或发声TD 及TS， 可能与TD 的发病过程有关，慢性运动或发声 TD 及部分 TS 是由短暂性 TD 演变而来，故就诊时年 龄相对偏大。ADHD 儿童就诊时如能早期发现共 患 TD，早期给予相应治疗，能防止难治性 TD 的 发生，对 ADHD 的治疗亦有裨益。

ADHD 共患 TD 儿童 SNAP Ⅳ 评分与 YGTSS 评分的相关性无统计学意义，分亚型研究，ADHD 不同亚型共患 TD 儿童 SNAP Ⅳ 评分与 YGTSS 评 分的相关性无统计学意义。说明 ADHD 症状严重 程度与 TD 症状严重程度无明显关联。ADHD 发病 机制至今不明，目前研究认为主要与多巴胺系统， 其次是去甲肾上腺素系统缺陷有关^[7]，而TD 的发 病与中枢多巴胺能系统活动过度或受体超敏，去 甲肾上腺素功能失调，γ- 氨基丁酸抑制功能降低 等有关^[8]。两者主要病因同属于单胺类神经递质， 有一定的相通性和特异性，进一步研究应着重于 多因素的相互作用。

本研究就 13 项 ADHD 共患 TD 的影响因素进 行分析，单因素分析显示差异有统计学意义的影 响因素为 6 项。患儿沉溺手机或电脑游戏，长时 间精神过度紧张，可能诱发 TD；饮料及食物对多 动、抽动有不同的影响，如咖啡因、咖啡类饮料 可减轻多动，但却能加重抽动症状，精制糖及甜 味剂、防腐剂可加重抽动。ADHD 儿童注意力不 集中、活动过度、任性冲动，难与同学沟通，同 学之间关系差，同学的嘲笑、指责可能刺激其出 现抽动。而父母亲间关系差，缺乏安静的生活环境， 亦可导致患儿精神紧张而诱发 TD。

本研究显示家庭教育方式不当、合并感染为 ADHD 共患 TD 的危险因素。家长是否责骂惩罚患 儿、是否了解患儿的思想及采取引导、帮助等正 确的教育方式，对患儿身心健康有很大影响。感 染对 TD 的影响正逐渐受到重视。有报道 TD 患儿 在发病前 4~6 周常有细菌或病毒感染史，也有研 究报道显示螺旋体、支原体、EB 病毒、巨细胞病 毒感染可引起 TD^{[9,10,11,12,13]}。感染因素与 TD 关系尚不清 楚，考虑可能与引起细胞免疫功能紊乱，导致相 应神经结构（如基底节和皮质- 纹状体- 丘脑- 皮质环路）或功能损害有关^[14]。

综上，本研究结果显示 ADHD 患儿应增强体 质，注意饮食平衡，不过分沉迷手机或电脑游戏， 改善同学关系，患儿父母亲应注意改善家庭关 系，及时带患儿至医院检查，治疗合并感染，从 而避免病情反复及共患 TD。临床医师应密切观察 ADHD 共患病情况，及早给予针对性治疗。