随着医疗技术的进步，儿童血液肿瘤的远 期疗效得以不断提高。在长期化疗过程中患儿及 其家庭所产生的心理变化已逐渐引起重视，在血 液肿瘤儿童综合治疗中采用家庭心理干预很有必 要，可以提高患儿及其家庭对治疗的依从性、患 儿生存质量和远期疗效。我院尝试了在接受化疗 的血液肿瘤儿童中进行结构式家庭治疗（structural family therapy,SFT）。SFT 为心理学结构派大师 Salvador Minuchin 所创，已有40 余年历史，它的 理论和技巧成功解决了由不良家庭结构造成的许 多问题^[1]。本研究总结在我科前期儿童心理医学临 床经验的基础上^[2]，在血液肿瘤儿童常规化疗的同 时，结合SFT，观察SFT 对血液肿瘤儿童家庭环 境的优化作用，以及家庭在结构和功能上出现以 利于患儿坚持治疗的良性转变，现将结果报道如 下。 1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2010 年3 月至2013 年10 月在上海市同 济医院儿童血液肿瘤专科住院，患儿家庭能够配 合进行心理评估与治疗的患儿40 例。40 例患儿中， 急性白血病28 例（急性淋巴细胞性白血病15 例， 急性髓性白血病13 例），非霍奇金淋巴瘤12 例， 均符合急性白血病和非霍奇金淋巴瘤诊断标准^[3]， 并接受采用同济95 方案治疗^[4]。其中男26 例，女 14 例，年龄6~12 岁（平均9 岁），病程1 个月至 3 年不等。将40 例患儿按入院时间顺序交替分为 SFT 组和对照组，每组20 例。SFT 组在常规化疗 基础上，经患儿家属知情同意后接受SFT，对照组 仅接受常规化疗。 1.2 问卷调查

采用自编问卷对患儿及家庭进行社会心理因 素调查，包括儿童姓名、年龄等一般资料及父母 的文化程度、职业、家庭经济状况、父母的婚姻 关系等。 1.3 SFT 治疗方法

SFT 组20 例患儿，在常规化疗过程中给予每 2 周1 次，共4 次SFT。每次邀请患儿、父母或参 与患儿抚养的主要家庭成员参加，每次治疗时间 为60 min，由受过SFT 专业培训的治疗师主持， SFT 组的所有SFT 治疗均由同一位治疗师进行。 收集首次访谈记录、家谱图以及每次家庭治疗的 详细记录。

SFT 第1 次治疗：加入家庭系统，治疗师与 家庭成员建立良好的关系，进入家庭了解家庭成 员之间的互动模式^[5]，将患儿的疾病问题带入家庭， 让家庭充分意识到患儿的病症，改变家庭对问题 的看法。

SFT 第2 次治疗：打破原有家庭结构，通过 现场挑战家庭，呈现出夫妻相处模式，评价家庭 的结构、家庭子系统的支持程度。

SFT 第3~4 次治疗：重建家庭系统的交流规 则，调整父母与儿童之间模糊不清的界限，使家 庭成员之间的交往更有弹性和灵活性，从而进一 步完善父母子系统功能，改善夫妻关系、亲子关系， 达到改善家庭内部环境和家庭功能的目的，共同 应对家庭危机。 1.4 评估工具

在入组时和SFT 结束后1 个月，采用家庭功 能评定量表（Family Assessment Device,FAD） 和 家庭环境量表（Family Environment Scale-Chinese Version,FES-CV）对患儿家庭各进行一次评定。

FAD 共60 个条目，分7 个分量表，采用4 级 评分，1 分代表健康，4 分代表不健康。每个量表 的各条目得分平均数即为该量表的得分，分值越 高越不健康，家庭结构与功能就越存在问题。

FES-CV 包含90 个条目，分10 个评价因子， 包括亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、 知识性、娱乐性、道德宗教观、组织性、控制性， 分别评价10 个不同的家庭环境特征。每个条目用 “是”或“不是”回答，回答“是”为“1”分， 回答“不是”为“2”分。高分儿童家庭气氛更融洽， 家庭成员自由表达情感的程度更高，追求成功的 动机较强，同时高分儿童家庭冲突较少。矛盾性 得分高者与之相反。 1.5 统计学分析

用SPSS 13.0 统计软件进行数据统计分析。 两组间计数资料的比较采用χ² 检验，计量资料的 比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况

SFT 组男14 例，女6 例，年龄6~12 岁（平均8.7 岁）；对照组男12 例，女8 例，年龄6~12 岁（平 均8.9 岁）。两组儿童性别、年龄比较差异无统计 学意义（χ²=0.44，P=0.507）。SFT 组父母的文化 程度“大学及以上”占15%，“高中”占60%， “初中及以下”占25%；家庭经济状况：“好” 占25%，“较好”占15%，“一般”占45%，“较差” 占15%；父母的婚姻关系：“和睦”占85%，“不 良”占10%，“离异”占5%。对照组父母的文化 程度“大学及以上”占20%，“高中”占50%， “初中及以下”占30%；家庭经济状况：“好” 占20%，“较好”占30%，“一般”占40%，“较差” 占10%；父母的婚姻关系：“和睦”占80%，“不 良”占10%，“离异”占10%。两组父母文化程度、 家庭经济状况、父母的婚姻关系比较差异无统计 学意义（P>0.05）。 2.2 患儿家庭功能的变化

SFT 治疗前两组FAD 各因子得分差异无统计 学意义（P>0.05），见表 1。SFT 组治疗后FAD 各 因子得分显著下降，家庭功能改善，在问题解决、 沟通、角色、情感介入、行为控制、总的功能6 个因子得分明显下降，与对照组比较差异有统计 学意义（P<0.05），仅情感反应因子得分与对照组 比较差异无统计学意义，见表 2~3。

表 1(Table 1)

表 1 治疗前两组FAD 量表因子分比较 （，n=20）

表 1 治疗前两组FAD 量表因子分比较

表 2(Table 2)

表 2 SFT 组治疗前后FAD 量表因子分比较 （，n=20）

表 2 SFT 组治疗前后FAD 量表因子分比较

表 3(Table 3)

表 3 SFT 结束后两组 FAD 量表因子分比较 （，n=20）

表 3 SFT 结束后两组 FAD 量表因子分比较

治疗前两组FES-CV 各因子得分比较差异无 统计学意义（P>0.05），见表 4。SFT 组治疗后家 庭的亲密度、情感表达、知识性和娱乐性评分均 有明显提高，而矛盾性评分显著降低，与对照组 比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 5~6。

表 4(Table 4)

表 4 治疗前两组FES-CV 量表因子分比较 （，n=20）

表 4 治疗前两组FES-CV 量表因子分比较

表 5(Table 5)

表 5 SFT 组治疗前后 FES-CV 量表因子分比较 （，n=20）

表 5 SFT 组治疗前后 FES-CV 量表因子分比较

表 6(Table 6)

表 6 SFT 结束后两组 FES-CV 量表因子分比较 （，n=20）

表 6 SFT 结束后两组 FES-CV 量表因子分比较

儿童患血液肿瘤疾病，会对一个家庭造成非 常严重的影响，患儿及家长被告知病情后，常会 出现强烈的情绪应激反应，整个家庭会经历一个 震惊、怀疑、接受和面对的情感体验过程。由于 疾病治疗的需要，家庭将面临巨大经济负担的考 验，生活模式也发生了重大转变，导致家庭功能 减弱，有研究表明有肿瘤患者的家庭，其家庭功 能低于正常普通家庭^[6]。当家庭的社会环境改变时， 家庭的结构也会随之改变，以寻求新的平衡^[7]。

家庭治疗结构派大师 Salvador Minuchin 在60 年代开创结构式家庭治疗理论和技巧，SFT 理论的 3 个核心概念是家庭结构、子系统和界限。SFT 的 目标是改变家庭成员的交往方式，从而充分发挥 家庭的功能。治疗过程中要通过家庭内部成员的 互动来发现不良的家庭功能，从而进行改变，以 达到家庭功能的改善和个人问题的解决。

儿童血液肿瘤家庭初期由于对疾病的诊断治 疗效果不确定，会承担巨大的心理压力，家庭成 员之间缺乏讨论和交流，导致家庭功能失调。家 庭成员之间存在角色界限不清，情感介入，过度 控制和信息沟通不畅等问题，这说明血液肿瘤儿 童的家庭在结构与功能方面存在问题。SFT 后SFT 组在问题解决、沟通、角色、情感介入、行为控制、 总的功能6 个因子得分明显下降，与对照组比较 有显著差异，SFT 能够明显改善患者家庭的结构与 功能。本组1 例6 岁女性急性淋巴细胞白血病患儿， 为父母再婚后所生子女。近年来婚姻关系欠佳， 女儿突发白血病，一旦发生不测，则婚姻纽带必 将趋于崩溃。经问卷调查显示，父母分别为高级管理人员和重点中学教师，经济条件良好。所幸 患儿为标危型急性淋巴细胞白血病，诊断比较及 时，不存在预后不良高危因素。在患儿早期治疗 获得显著疗效与类似患儿治愈后随访等事实基础 上，通过治疗师多次访谈和家庭治疗，父母明确 了自身事业与抚养责任和配合治疗等轻重关系， 在积极配合治疗过程中重塑婚姻和家庭角色，FAD 量表各因子得分明显下降，治疗依从性极佳。最 终患儿顺利完成为时2 年的整个序贯疗程，获得 临床治愈。目前停止化疗后随访9 个月，健康情 况稳定，患儿重返学业成绩良好，家庭也重归幸福。 该案例说明父母文化程度高，家庭经济条件好， 父母关系和睦，治疗依从性好，可以取得更好的 治疗效果，与文献报道相一致^[8]。

在这些特殊的家庭中由于孩子患血液肿瘤疾 病后出现应激反应，家庭亲密度和情感表达程度 较低，知识性娱乐性较差，而在矛盾性和控制性 程度较高。家庭成员间常常缺乏相互尊重，相互 依赖性强，自信心不足，不喜欢参加社交娱乐活 动。以往研究显示男孩主要表现为交往不良、躯 体述诉和攻击行为，女孩主要表现为抑郁、社会 退缩和躯体述诉。不良的家庭环境可能会使儿童 形成病态心理以及社会适应不良，使其持续处于 焦虑、恐惧、抑郁和压抑的心理状态，形成了病 理的心理防御机制，难以适应正常的社会生活^[9]。 血液肿瘤儿童治疗过程中常规化疗的同时，还需 要关注患儿的家庭环境和家庭关系，如夫妻关系、 亲子关系等问题。SFT 重点是帮助血液肿瘤儿童家 庭建立家庭互动平台，治疗师进入家庭系统，帮 助家庭成员改变他们的结构，通过改变和重塑子 系统，改变每个家庭成员的行为和经验，使家庭 成员之间进行良好的沟通^[10]，相互得到情感上的 支持，学会行为、认知上的应对和自我放松的方法， 重组家庭的角色、任务和界限，学会处理疾病对 家庭所带来的变化，增强适应性，获得新的平衡。 本研究显示经过SFT 干预后SFT 组的家庭亲密度、 情感表达、知识性和娱乐性评分均有明显提高， 而矛盾性评分显著降低，与对照组比较有显著差 异。说明通过SFT 干预后SFT 组家庭夫妻之间以 及父母和子女之间能够相互承诺、帮助和支持， 家庭成员之间情感表达有所增加，相互交流对疾 病的看法和内心感受，做好面对疾病治疗阶段的 思想准备，认识这种危难为家庭提供了一个重新 评价生活目标的机会。并增加了社交活动和娱乐 活动，减少彼此之间的矛盾，这些家庭环境的变 化可以改变患儿的心理状态，夫妻关系和亲子关 系，共同应对家庭危机，使家庭的困扰以及恐惧、 焦虑、抑郁等负面的情绪得以正常化。

本研究显示，通过SFT 能促进血液肿瘤儿童 家庭发生良性的改变，改善其家庭功能和家庭的 内部环境，可以帮助家庭成员审视他们的角色、 界限在疾病治疗过程中发生的变化，让每个成员 学会调整自己，舒缓紧张、焦虑的情绪，增加正 面情感体验，建立良好的医患关系，积极配合治 疗，提高治疗依从性，以取得更好的治疗效果。 心理治疗在肿瘤治疗中发挥着重要的作用^[11]。 因此，需要将合理的心理治疗措施，通过长期探 索实践与不断改进，逐步纳入到儿童恶性血液肿 瘤长期综合治疗过程之中。相信通过儿童血液肿 瘤领域对于心理治疗重要意义的认识程度的不断 提高，临床资料的逐步积累，必将能够在获得足 够临床病例样本之后，充分显示心理治疗在提高 儿童恶性血液肿瘤远期疗效总体水平方面所具有 的重要意义。也能够成为儿童心理医学逐步与各 系统疾病现代诊治技术相结合的，具有较高参考 价值与临床可操作性的技术方法。