先天性膈疝（CDH）是膈肌先天性发育不全 或缺损导致腹部脏器疝入胸腔，引起一系列病理 生理变化，对患儿的心肺功能、心肺发育等均可 造成不同程度的影响。目前主张采取肺保护性通 气和延迟手术策略来提高CDH 的存活率，但先 天性重症膈疝常合并肺发育不良和肺动脉高压， CDH 的严重后果是由之引起的肺发育不良和肺动 脉高压导致的呼吸、循环功能障碍，患儿多死于 严重的低氧血症和高碳酸血症所致的严重酸碱平 衡紊乱和呼吸、循环功能衰竭，因此，积极处理 肺动脉高压是成功救治CDH 的关键之一^{[1, 2]}。近年 来，我院在多学科合作和程序化管理的基础上， 采用一氧化氮吸入（iNO）联合西地那非口服积极 处理肺动脉高压，成功救治5 例重症先天性膈疝， 现将临床资料总结如下。

研究对象为2009 年4 月到2012 年3 月入住 上海交通大学医学院附属新华医院诊断为CDH， 且在CDH 程序化管理基础上采用iNO 联合西地那 非治疗的足月新生儿，其中男性3 例，女性2 例。

5 例均为重症膈疝患儿，均于产前超声明确诊 断，首次诊断胎儿CDH 时间：1 例为胎龄18 周， 1 例为21 周，1 例为24 周，其余2 例为28 周。5 例患儿母亲均在我院产科进行超声随访，超声仪器 采用日立EUB525 和GE VOLUSON 730E ｘ pert， 有固定的专业人员负责检查。确定膈疝发生的位 置、测定胎儿肺头比例来评估肺发育不良程度。

5 例患儿出生时胎龄 38.5±1.5 周，出生体重 2 996±550 g，其中3 例出生时有窒息史。产前超 声测定肺头比例评估肺发育程度，1 例膈疝肺头比 例小于1，1 例为1.3，其余3 例肺头比例大于1.6。 其中1 例膈疝发生在右侧，其余4 例膈疝在左侧。

对所有CDH 患儿，在实施脐带结扎前先给予 气管插管和胃肠负压减压（10~15 cm H₂O），复苏 抢救后立即转入NICU 进行机械通气。均给予咪唑 安定或万可松镇静。积极扩容后给予多巴胺维持， 使平均血压>40 mm Hg，尿量>2 mL/(kg · h)。

使用飞利浦公司HD13000 彩色多普勒诊断仪， 探头频率7-4 MHz，生后24 h 内行床边检查，观 察患儿心脏内部结构，测量各房室间的腔内径、 三尖瓣反流以及三尖瓣反流的速度及其压差的不 同，通过诊断测量来估测新生儿肺动脉的收缩压。

使用仪器为NOSYS SLE 3600-Inhaled Nitric Oxide System（英国产）。明确患儿有严重的肺动 脉高压，在肺保护性通气策略下，患儿不能维持正 常的氧饱和度，即给予iNO 治疗。调节iNO 的浓 度，开始为8~10 ppm，如效果不佳，每15~30 min 增加5 ppm（最大量为20 ppm）。手术后24 h 建 立正常的胃肠道营养，依据肺动脉压力及临床表 现逐渐停止iNO 治疗，均给予西地那非口服治疗， 每次2 mg/kg，q8h。心脏彩超随访肺动脉压力，正 常后停用西地那非。

彩色多普勒超声心动图结果显示，治疗前所 有5 例CDH 患儿肺动脉压力均在60 mm Hg 以上， 其中2 例达到80 mm Hg。5 例患儿转入NICU 后均 采用高频振荡通气。其中1 例产前18 周发现的并 且肺动脉压力为80 mm Hg 的CDH 患儿，实施高 频通气2 h，即使氧浓度（FiO₂）高于0.8 以上， 患儿氧饱和度仍不能维持在80% 以上。在积极采 取综合措施的基础上，采用iNO 治疗降低肺动脉 压力。iNO 治疗后24 h，患儿病情相对稳定，接受 手术治疗。术中见左侧膈疝，大部分的肝脏、脾脏、 胃、小肠及部分大肠均进入胸腔。其余4 例采用 iNO 治疗的平均时间为15 h。1 例右侧膈疝，肝脏 全部疝入胸腔，其余3 例左侧膈疝，脾脏、胃及 大部分小肠疝入胸腔。5 例术后心脏彩超显示仍存 在不同程度的肺动脉高压，继续给予高频通气并 iNO 治疗。建立胃肠道营养后，加用口服西地那非。 依据肺动脉压力及临床表现决定是否停止iNO 治 疗。5 例患儿iNO 治疗时间平均为4 d，最长5 d， 最短3 d。西地那非治疗时间平均为15 d，最长达 35 d。产前18 周发现的这例CDH 患儿经iNO 和 西地那非联合治疗，术后30 d 拔管，1 周后再次 出现呼吸衰竭，家属拒绝再次插管后死亡。其余4 例均存活。

CDH 是新生儿时期极其严重和复杂的先天性 疾病之一。临床上，尽管在出生后对CDH 患儿进 行积极的对症支持及相应外科手术治疗，但该病 重症患儿的病死率仍高达50%~60%。其存活率不 仅取决于多学科合作和程序化管理，更与CDH 合 并症肺发育不良和肺动脉高压密切相关^{[1, 2, 3]}，因此， 积极处理肺动脉高压是成功救治CDH 的关键之一。

iNO 治疗主要作用机制是通过肺泡- 毛细血 管膜弥散而刺激肺小动脉平滑肌内的鸟嘌呤环化 酶而产生血管舒张作用，血管平滑肌松驰，然后 一氧化氮（NO）很快被循环中的Hb 所灭活，从 而使其血管舒张作用局限于肺血管。因此，NO 是 一种选择性的肺动脉舒张剂，它可明显舒张肺动 脉而不造成全身低血压。大量文献已报道，CDH 患者合并肺动脉高压存在左向右分流时选择NO 吸 入，可以明显改善氧合指数并减少对体外膜肺氧 合（ECMO）的需求^{[4, 5]}。但也有文献显示，CDH 发病机制复杂，单纯的NO 吸入并不减少CDH 患 者的病死率^[6]。

最近，Noori 等^[7] 进行了一项研究，观察西地 那非对iNO 治疗无效的CDH 及持续性肺动脉高压 新生儿最初两周治疗期间心血管和呼吸系统参数 的变化。结果显示，右心输出量增加且左心输出 量在初次西地那非治疗后1.5~4 h 即增加，该效应 持续整个研究过程。超声心动图指标显示异常升 高的肺血管阻力显著降低，血压呈下降趋势，左 室缩短比例并未变化。提示对于iNO 治疗无效的 CDH 患儿，西地那非对降低肺动脉高压起到很好 的作用。

西地那非是一种高效、高选择性的磷酸二酯 酶5（PDE-5）抑制剂。由于新生儿肺动脉高压 的主要机制是肺动脉中层增生和血管收缩，抑制 PDE-5（从而升高第二信使cGMP 的浓度，并且增 强NO 介导的血管舒张）能够靶向作用中层肌肉增 生和诱导血管舒张，因此是一种很有希望的治疗 肺动脉高压的方法。在国外，西地那非可以静脉 给药，也可以口服。最近已经通过美国FDA 批准， 可以不受功能分类限制用于治疗成年人肺动脉高 压。对于儿童甚至新生儿，其被用于抢救治疗或 作为试验用药，最新动物实验报道，产前使用西 地那非可以减轻CDH 的肺动脉高压^[8]。国内有文 献报道，口服西地那非治疗新生儿肺动脉高压取 得很好的疗效，但未见在膈疝患者中的使用报道^[9]。

膈疝患者由于合并肺发育不良常导致持续性 肺动脉高压，需要长时间的治疗。又有文献报道， 突然停止NO 吸入，有可能出现低氧血症和肺动脉 高压的反跳。由于膈疝早期特别是手术前实施胃 肠道负压吸引，对于国内仅有口服制剂来说，早 期使用西地那非存在一定的困难。为此，本研究 的5 例重症膈疝患儿，在术后尽快建立胃肠道营 养，尽早口服西地那非并逐渐停止NO 吸入。其中 1 例术后30 d 拔管后，1 周后再次出现呼吸衰竭， 家属拒绝再次插管后死亡外，其余4 例均存活， 取得了满意的疗效。

总之，本研究结果显示iNO 联合西地那非治 疗重症CDH 合并肺动脉高压有一定的疗效。但由于样本数偏少，评价iNO 和西地那非在重症CDH 中的治疗价值还需要扩大样本量进行进一步的研 究。