患儿，女，5 岁6 个月，因身材矮小就诊。既 往生长速度不详，近1 年增长3~4 cm。曾经被诊 断为左侧先天性髋关节脱位，16 个月时行手术治 疗痊愈。入院体查：身高81.5 cm（-7.4 SDS）， 体重10.3 kg（-3 SDS），头围44 cm（< -2 SD）， 血压70/40 mm Hg，心率90 次/ 分。特殊外貌：右 眼睑下垂、内眦赘皮、高腭弓、短人中、牙齿短 小且排列不齐。心肺体查未见异常，通贯掌，左 拇指弯曲，肘外翻，四肢关节韧带松弛，外阴女 性正常外观。听力及视力正常。患儿系第1 胎第1 产，过期产（胎龄42+6 周），出生体重2.55 kg， 出生身长48 cm。出生后喂养困难，体重增长缓慢， 生长发育较同龄孩子落后。8 个月会独坐，3 岁能 独立行走，现只能发单音词。患儿父亲28 岁，身 高170 cm，母亲27 岁，身高168 cm，母亲月经初 潮年龄为15 岁。父母非近亲结婚，无明确放射线 接触史，母孕期间无特殊疾病及用药史。

入院后查血常规、肝功能、肾功能、离子、 尿常规及甲状腺功能均正常。心脏彩超未见异常。 骨龄2 岁（G & P 法）。韦氏智力量表测试为轻度 智能发育迟缓（操作86 分，语言68 分，总分74 分）。染色体检查：46,XX，+r（18）。父母染色 体检查正常。两种药物联合激发生长激素（左旋 多巴+ 溴比斯的明）检查结果显示生长激素缺乏（完 全性）。结合临床表现及检查结果，患儿诊断为 生长激素缺乏并18 号环状染色体综合征。

患儿明确诊断后给予基因重组人生长激素（每 日0.1 IU/kg）治疗。治疗开始1 个月后出现促甲状 腺激素（TSH）升高和血清游离甲状腺（FT4）降低， 给予左旋甲状腺素片（优甲乐，每日25 μg）口服。 定期复查，监测身高、体重、血尿便常规、肝肾功能、 甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及胰 岛素样生长因子结合蛋白3（IGF-BP3）。追踪随 访16 个月，身高增长16 cm；后自行停药6 个月， 身高增长0.5 cm；恢复用药后治疗7 个月身高增长 5.5 cm。目前继续治疗及随访中。

讨论：18 号环状染色体是一类较为罕见的染 色体结构异常，于1964 年首次被报道^[1]。典型的 环状染色体的形成是由于染色体长短臂发生断裂， 断端相互连接，而远端的部分缺失造成相应基因 缺失，从而导致严重的外观形成不良和不同程度 的智力障碍。我国有数例18 号环状染色体病例报 道^{[2, 3]}，其中1 篇文献报道应用生长激素治疗18 号 环状染色体患者^[4]，但至今未有同时伴有生长激素 缺乏的病例报道。而国外报道该病患者很多伴有 生长激素缺乏。本例为国内首次报道的伴有生长 激素缺乏的18 号环状染色体综合征。

环状染色体发生机制有两种，一种是一条染 色体长短臂末端同时断裂，含有着丝粒的两个黏 性末端彼此结合成环，因为有遗传物质丢失，患 者表现为发育、智力、行为等异常；另一种是染 色体末端两端粒的融合，无遗传物质的丢失，患 者表型正常。其临床表现还要取决于环状染色体 大小与环的大小，环状染色体的环越小，缺失的 片段越大，危害程度越严重。其常见临床特征如 下：（1）常有过期产史，出生体重偏低，出生时 可有先天性髋关节脱位，男孩可合并先天性睾丸 鞘膜积液等；（2）多发畸形：头面部表现为先天 性眼睑下垂、小眼球、鼻梁低、高腭弓、牙齿短 小排列不齐、常有牙齿松动；四肢短小、通贯掌、左拇指异常弯曲、肘外翻；部分患儿伴有先天性 心脏病，可有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间 隔缺损等。

染色体异常疾病如特纳综合征、Prade-Willi 综合征、唐氏综合症等均伴有生长障碍，但生长 激素分泌正常。生长激素自被批准应用于治疗矮 小症以来，除用于治疗垂体性生长激素缺乏症之 外，染色体异常导致身材矮小的一些疾病也被纳 入治疗的适应证^[5]，但疗效均不如生长激素缺乏症。 本例18 号环状染色体患儿存在生长激素分泌不足。 据国外文献报道，在18 号染色体长臂缺失（18q-） 患者中，66% 伴有生长激素缺乏，部分患儿对生 长激素治疗有效^[6]；而18 号环状染色体的患者， 由于可能长臂短臂同时存在缺失，也可能出现生 长激素分泌障碍^{[7, 8]}。但由于缺失的区域不同，可 能导致表型不同并对生长激素治疗的反应不同。 此外有报道18q- 患者可能同时伴有垂体功能低下 或原发性甲状腺功能低下^[9]。本例患儿应用生长激 素治疗29 个月，身高增长22 cm，治疗前-7.4 SDS， 治疗后-4.9 SDS，随访过程中曾有短暂停药，停 药期间身高增长缓慢（6 个月增长0.5 cm），提示 生长激素治疗效果良好。治疗前甲状腺功能虽然 正常，但在治疗1 个月后出现甲状腺激素分泌不足， 提示对于本病患者生长激素治疗过程中应密切注意甲状腺功能的改变。