患儿男，13 d，因气促、发绀伴吃奶差13 d， 发现抽搐3 h 入院。患儿生后第1 天即出现气促， 哭吵时唇周及肢端发绀，并口唇紧闭，吸吮无力， 吃奶差，反应欠佳。于当地医院就诊，体查发现 心脏杂音，双耳廓畸形，行心脏彩超示“室间隔 缺损”，考虑“先天性心脏病”“新生儿肺炎”“新 生儿脑损伤”，予吸氧、抗感染、护脑、护心等 对症支持治疗后，效果欠佳，并出现水肿，偶有 四肢抖动。转运途中，家属发现患儿出现抽搐， 表现为四肢阵发性抖动，伴嘴唇咀嚼样动作，双 眼凝视，持续约30 s 左右自行缓解，约1 h 发作一 次，无尖叫，无角弓反张。起病以来患儿反应欠 佳，自主活动较少，余一般情况尚可。患儿系第 2 胎第2 产（第1 胎孕9 月时产出为死胎），胎龄 37+2 周，顺产出生，羊水、脐带及胎盘情况不详， Apgar 评分不详。母孕7 个月时产检发现“妊娠期 糖尿病”，予胰岛素及饮食控制，血糖控制尚可， 无其他特殊不适；父亲有“乙肝小三阳”病史。 家族中无类似疾病患者。体查：足月儿外貌，反 应欠佳，予刺激后哭声弱，口唇紧闭，全身明显 水肿，前囟平软，双眼可见较多黄白色脓性分泌 物附着，双侧耳位低，双侧耳廓发育不全，右耳 屏可见一0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm 赘生物（图 1）， 唇红润，张口困难，口腔黏膜及腭、咽部检查不 配合。颈粗短、软，呼吸70 次/ 分，双肺呼吸音 粗，无罗音，心率148 次/ 分，心音有力，律齐， 胸骨左缘3、4 肋间可闻及3/6 级收缩期粗糙杂音， 向心前区传导。腹软，肝右肋下3 cm 扪及，质地硬， 脾左肋下0.5 cm 扪及，质地中等，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。肛门、外生殖器外观无畸形，四肢 肌张力有阵发性增高，双手为通贯掌，四肢阵发 性抖动，伴嘴唇咀嚼样动作，双眼凝视，持续约 30 s 左右自行缓解。原始反射均未引出。实验室检 查： RBC 2.9×1012/L，Hb 101 g/l，PLT 201×109/L， WBC 7.2×109/L，N 64.6%，L 16.9%。血钙为 1.00~1.11 mmol/L，血镁0.46~0.48 mmol/L，明显降低。 甲状旁腺素0.72 pmol/L（参考值1.05~6.84 pmol/L）。 体液免疫全套检查均正常。T 细胞亚群分析示 CD3+ 71%（ 参考值49%~62%），CD3+CD4+ 55% （ 参考值28%~42%），CD3+CD8+ 16%（ 参考值 26%~33%），CD4/CD8 比值3.44。眼分泌物培养 示大肠埃希菌生长。痰培养示肺炎克雷伯菌生长。 胸片示新生儿肺炎。心脏彩超示：室间隔缺损（膜 周，双向分流，以左向右为主）；卵圆孔未闭； 动脉导管未闭（管型）；右肺动脉血流加速；中 度肺动脉高压。胸部CT 示：左下肺渗出，炎症可 能性大；左侧胸廓塌陷，提示左肺发育不良；胸 腺体积小，其前后径约1 cm，小于新生儿平均值 1.5 cm，其前后径与同层面主动脉横径（平均）比 值为1，小于1.5，且右侧叶明显缩小，以上提示 先天性胸腺发育不良（图 2）。颌面部CT 示：双 侧颞颌关节不对称，左耳位置偏低，考虑发育不 良；双侧乳突呈板障型。动态脑电图示：轻度异 常脑电图/ 脑地形图，全脑少量多灶性尖波散发， 以额、颞区为著。头颅MRI 扫描结果符合新生儿 脑改变。听力筛查：双侧未通过。NBNA 评分：34 分，低于正常。血遗传代谢病筛查及尿气相色谱- 质谱有机酸检测无显著异常。染色体检测：46， XY。 临床诊断DiGeorge 综合征（DGS）、新生儿 肺炎、新生儿脑病。予哌拉西林他唑巴坦抗感染， 苯巴比妥镇静，补钙、补镁纠正电解质紊乱，骨 化三醇纠正甲状旁腺功能减低，维生素AD 促进钙吸收，护心、护脑等对症支持治疗，患儿反应好转， 抽搐停止，呼吸平稳，但低钙血症仍难以纠正， 患儿家属拒行基因检测，签字出院。患儿2 个月 时因发热、气促4 d 再次入我院儿科住院治疗，无 抽搐，仍有低钙、低镁血症，出院后经电话随访， 患儿有多次不明原因发热，未行抗感染治疗，数 天后可自行退热。

图 1 患儿特殊面容耳位低，耳廓发育不全，右耳屏可见一赘生物（图A）；安静及哭吵时口唇紧闭，张口困难（图B、C）。

图 2 胸部CT 扫描结果A 为横断面，B 为矢状位。胸腺体积缩小，尤其右侧叶明显缩小。箭头所示为缩小的胸腺。

讨论：DGS 又称先天性胸腺发育不良，于 1965 年由Angelo DiGeorge 医生首例报道后^[1]，全 球各地均有散在病例报道。该病是一种以T 细胞 缺陷为主的先天性免疫缺陷病，研究发现DGS 患 者存在染色体22q11.2 的缺失^[2]，揭示其发病机制 可能是由于染色体22q11.2 缺失导致了胚胎发育时 期的第3、4 咽囊颈神经嵴细胞移行和分布异常， 常伴第3、第4 和第6 弓动脉的异常发育，导致多 器官（包括胸腺、甲状腺、甲状旁腺、上下颌骨、 主动脉弓、心室流出道、外/ 中耳）发育不良。其 主要临床表现为心血管畸形、面部异常、胸腺发 育不良、腭裂及低钙血症等5 个特征，故此病又 称为22q11.2 缺失综合征或腭心面综合征。文献报 道DGS 发病率为1 : 4 000~1 : 5 950^{[3, 4]}，发病无性别 差异。本病病因尚不清楚，可能由于药物或病毒 等因素引起宫内损害所致。DGS 在新生儿期主要 临床表现为：（1）甲状旁腺功能低下，表现为顽 固性低钙血症和手足搐搦，为生后第1 周内死亡 的主要原因之一；（2）心血管畸形：存在于80% 的DGS 患者中，多数是严重和复杂的畸形，主要 包括主动脉弓断离、法洛四联症、共同动脉干、 房缺或室缺、先天性血管环，是新生儿期夭折的 主要原因；（3）反复感染：感染多由胸腺发育 不全所致T 细胞免疫功能缺陷所致，程度轻重不 一，大多发生在婴儿期，以呼吸道、消化道、泌 尿系统及皮肤感染多见，感染病因以细菌、真菌、 病毒为主，常出现多种病原体混合感染；（4）特 殊面容：包括耳位低、耳廓畸形、眼距宽、鼻梁 平、下颌小、腭裂、锥形指等，但这些面部特征 并非DGS 所特有，且会随着年龄的增长逐渐淡化； （5）其他合并症：如自身免疫性疾病、过敏性疾 病、恶性肿瘤等。国外学者报道过1 例22q11.2 微 缺失婴儿患有家族性渗出性玻璃体视网膜病变^[5]。 此外，一部分患有DGS 的婴幼儿表现有生长发育 迟缓、喉气管食管异常、听力障碍、喂养困难、 内分泌异常及肾脏、骨骼畸形。实验室检查特点 有：甲状旁腺激素水平低下，低钙血症；外周血 淋巴细胞减少，T 细胞（尤其是CD3+ T 细胞）数 量减少或缺乏，细胞免疫功能低下，免疫球蛋白 正常或增高；X 线和胸部CT 检查无胸腺影或胸腺 明显偏小。仅50% 的DGS 患者可明确检查出染色体22q11.2 的缺失。

根据胸腺发育异常及T 细胞免疫缺陷程度， DGS 通常分为完全型和部分型两种。临床上大多 数患者为部分型，此型患儿有不同程度的免疫缺 陷，但一般并不严重，某些甚至仅有轻微的T 细 胞计数异常，而无免疫受损临床表现。患儿一般 不会引起机会性或者致命性感染，T 细胞计数和功 能随着年龄增长可能恢复正常。完全型DGS 多认 为是胸腺组织完全缺如致细胞免疫功能严重受损 所致，发病率小于1%，是一种极为严重的联合免 疫缺陷病，典型的表现为外周血T 细胞计数低下， 尤其是CD3+ T 细胞明显减少，数量不足淋巴细胞 的1%~2%，且T 细胞功能严重受损；胸部X 线或 胸部CT 检查无胸腺影。此型若不早期进行免疫重 建治疗，多于生后1 年内死亡。部分型和完全型 DGS 的基因缺陷相似，其他表型特征也非常相似， 提示可能存在基因多态性或环境因素等原因，导 致了后者更为严重的免疫缺陷结局。

本病在临床极罕见，尤其是在新生儿期诊 断较为困难，主要依靠临床表现，提高警惕性， 完善相应的实验室检查以诊断。本例患儿临床 特点有：（1）其母有不良孕产史；（2）患儿有 特殊面容、心血管畸形、甲状旁腺功能低下、 反复低钙抽搐、反复感染等特征性临床表现； （3）外周血淋巴细胞减少，细胞免疫功能受损； （4）甲状旁腺激素水平低下，低钙血症，高磷血症； （5）胸部CT 检查示胸腺体积小。因此，在未进 行微阵列比较基因组杂交染色体分析检测的情况 下，结合患儿临床表现及特征性实验室检查，可 有力地支持DGS 的诊断，且根据患儿感染程度不 重、CD3+ T 细胞数量无明显减少、体液免疫功能 未受损、胸部X 线及胸部CT 仍可见部分胸腺影等 特点，可判断患儿为部分型DGS。

有学者指出，DGS 存在于大量人群中，但由 于此病复杂且程度不一的临床表现，致使临床诊 断率不高。本例患儿以气促、吃奶差起病，继之 出现抽搐，故早期容易误诊为新生儿缺氧缺血性 脑病、先天性心脏病并新生儿肺炎、电解质紊乱， 所以在临床上遇到反复低钙抽搐、反复感染伴有 先天性心脏病者，且补钙治疗效果不明显时，应 及时完善甲状旁腺素、胸腺CT、免疫全套等检查，及时明确诊断。

本病目前治疗无特殊方法，新生儿期主要是 维持心功能正常、纠正甲状旁腺功能低下及低钙 血症、控制抽搐，明确是否为完全型DGS。有严 重免疫缺陷者需隔离治疗，输注的血液制品必须 为巨细胞病毒阴性，且经过1 500~3 500 拉德照射 以消除淋巴细胞免疫活性，避免发生移植物抗宿 主反应。T 细胞免疫缺陷应对患儿随访数月，细胞 免疫功能不能自然恢复时，可应用胸腺素等治疗， 仍不能恢复者，考虑胸腺移植。完全型DGS 建议 尽早行胸腺移植或造血干细胞移植，有望使免疫 功能改善；不接受胸腺移植者多在生后1 年内死亡， 胸腺移植后生存率可达75%。本病预后主要取决 于心脏畸形的严重程度、甲状旁腺功能减退程度 及智能发育情况。有文献报道DGS 病死率约为8%， 且多与心脏并发症相关^[6]。

本例患儿经积极治疗后，病情较前好转，出 院后继续口服维生素AD 滴剂胶囊、骨化三醇颗粒 及碳酸钙颗粒，但仍有反复发热及低钙血症，有 待长期跟踪随访。