患儿女，7 个月，以腹泻伴咳嗽7 d，呕 吐3 次，加重1 d，精神状态差3 h 入院。患儿 1 周前无明显诱因出现腹泻，排黄色及绿色糊 样便，每日3~4 次，无呕吐，吃奶可，同日患 儿出现咳嗽症状，无痰，家属未予特殊处置。 入院前1 d 夜间患儿腹泻症状加重，排水样便， 1 d 内5~6 次，伴吃奶差。当地医院行血常规检 查：WBC 10.5×10⁹/L，N 29.3%，L 52.5%，Hb 103 g/L，CRP 检查正常，诊断为“急性腹泻病”， 予施保利通及蒙脱石散口服。入院3 h 前，患儿呕 吐1 次，且家属发现状态反应差，吃奶差，急来我院， 急诊以“急性腹泻病”收入我科。患儿既往体健， 否认过敏史，平素喜好揉鼻子、打喷嚏，否认家 族遗传代谢病史，母亲有鼻炎，父亲10 岁时曾患 过脑炎，外婆为精神疾病患者。

入院体格检查：T 36.6 ℃，P 140 次/ 分， R 40 次/ 分，Bp 102/62 mm Hg，未吸氧下SpO2 97%，体重8.0 kg，意识模糊，状态反应差， 呼吸略急促，疼痛刺激反应差，鼻扇及三凹征 （-），口周无发绀，周身皮肤略黄染、弹性差， 前囟1 cm×1 cm，饱满，双瞳孔等大等圆，直 径3 mm，对光反射迟钝，球结膜无水肿，眼窝凹 陷，颈软，气管居中、双肺听诊呼吸音粗，未闻 及干湿罗音，心音略低钝、律齐，未及病理性杂 音，腹略膨隆，肝肋下7 cm，质Ⅲ度硬，脾肋下 1 cm，质Ⅰ度硬，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈 时间4 s，双下肢无水肿，双侧膝腱反射可，左侧 巴氏征（-）、右侧巴氏征（-/+）；余神经系统 病理征未见阳性。

入院血常规检查示WBC 15.0×10⁹/L，N 50.1%，L 43.9%，RBC 3.35×10¹²/L，Hb 90 g/L， 红细胞压积 29.20，血小板计数 408×10⁹/L。血氨 222.5 μmol/L（正常值9.0~33 μmol/L）。血气离子： Na⁺ 131 mmol/L（正常值136~145 mmol/L），K⁺ 5.4 mmol/L（正常值3.5~5.5 mmol/L），Lac 0.6 mmol/L （ 正常值0.7~2.1 mmol/L），BE -8.1 mmol/L（ 正 常值-3~3 mmol/L）。凝血功能检查：凝血酶原时 间（PT） 22.1 s（正常值10.5~13.5 s），活化部分 凝血活酶时间（APTT） 53 s（正常值21~37 s）， 凝血酶时间（TT） 20.5 s（正常值13.5~19.5 s）。 C- 反应蛋白正常。血生化检查：总蛋白 57.2 g/L （ 正常值63~80 g/L），白蛋白、白球比正常， 谷丙转氨酶 262 U/L（ 正常值0~40 U/L），谷草 转氨酶 812 U/L（ 正常值5~34 U/L），总胆红素 65.1 μmol/L（正常值3.4~20.5 μmol/L），直接胆红 素 52.3 μmol/L（正常值0~8.6 μmol/L），间接胆红 素 12.8 μmol/L（正常值3.4~11.9 μmol/L），肌酸激 酶 593 U/L（正常值29~200 U/L），肌酸激酶MB 同工酶 66.4 U/L（正常值0~24 U/L）；尿素正常， 肌酐 38 μmol/L（ 正常值45~84 μmol/L）； 血糖 0.73 mmol/L（ 正常值3.9~6.11 mmol/L）； 淀粉酶 27.7 IU/L（正常值40~129 IU/L）；脂肪酶 80.5 U/L （正常值13.8~51.1 U/L）；氨基末端B 型利钠肽 前体 706.1 pg/mL（正常值<300 pg/mL）；同工酶 质量 54.3 μg/L（正常值0~6.3 μg/L）；肌钙蛋白I 3.85 μg/L（正常值0~0.04 μg/L）。胸部CT 平扫提示： 双肺、纵隔及胸壁未见异常，肝实质密度明显减低。 腹部三维彩超：肝大；肝实质回声粗糙；胆囊水 肿样改变。全腹CT 扫描提示：肝大、重度脂肪肝、 弥漫性肝损伤；肾皮质密度减低，请结合临床；腹、 盆腔积液；右下腹钙化结节伴周围炎性渗出、粘连： 阑尾炎？腹膜炎？髂后上嵴骨髓象提示：增生活 跃骨髓象，粒、红比例大致正常，巨核细胞产板 不良，幼淋巴细胞比值增高，并伴有形态异常。

患儿入院后初步诊断为：（1）Reye 综合征不 除外；（2）多器官功能障碍（心肌、肝脾、血液 系统、消化系统及神经系统受累）；（3）急性重 型腹泻病：重度脱水；（4）急性失代偿性代谢性 酸中毒；（5）高血氨症（遗传代谢病不除外）； （6）轻度贫血；（7）急性上呼吸道感染。入院 后立即予心电血氧监测，完善血气离子分析及相 关检查，应用生理盐水及碳酸氢钠补液纠酸，高 浓度葡萄糖纠正低血糖，小牛血去蛋白注射液营 养脑细胞，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，多烯磷 脂酰胆碱注射液、还原型谷酸甘肽钠注射液保肝， 门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨，VitK1 静注预防出 血，滤白冰冻血浆输注改善凝血，头孢哌酮钠舒 巴坦钠注射液静滴抗感染，蒙脱石散止泻、双歧 四联活菌、布拉氏酵母菌散剂改善肠道菌群等治 疗。

入院后患儿诊断尚不明确，动态监测患儿血 气离子、血糖、血氨、肝功能、心肌酶谱等相关 化验检查，多脏器功能受累相关化验指标较前下 降，考虑保护脏器治疗有效；予患儿低蛋白饮食， 以免加重高血氨症，并检测液体量平衡，复查腹 腔三维彩超提示肝大和盆腹腔积液；并予患儿遗 传代谢病及基因检测。患儿入院第5 天，遗传代 谢病筛查结果回报：（1）游离肉碱及多种酰基 肉碱显著降低，提示原发性肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency,PCD）；（2）建议尽快给予左 旋肉碱治疗，并需要进一步做基因检测进行疾病 确诊。立即予患儿静滴左卡尼汀（每日0.15 g/ 次， tid）治疗，3 d 后改为大剂量左卡尼汀治疗（每日 100 mg/kg，bid），同时更正诊断为：（1）PCD； （2）多脏器功能障碍（心肌、肝脾、血液系统、 消化系统及神经系统受累）；（3）急性重型腹泻 病：重度脱水；（4）急性失代偿性代谢性酸中毒； （5）轻度贫血；（6）急性上呼吸道感染；（7）轮 状病毒感染。入院第9 天，头颅MRI 检查提示左 颞极脑外间隙增宽；心脏彩超检查提示左室心肌 增厚，静息状态下左室整体收缩功能正常。入院 第12 天，患儿已予左卡尼汀治疗1 周，一般状态 较前好转，但仍有腹泻，考虑与原发病有关。患 儿体查可见肝脏较前缩小，质软；各大脏器相关 血液生化检查，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总 胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肌酸激酶、 肌酸激酶MB 同工酶、同工酶质量、肌钙蛋白I、 血氨等指标较前明显好转，降级抗生素头孢哌酮 钠舒巴坦钠注射液为头孢孟多酯钠注射液抗感染， 加用胎盘多肽提高免疫力。入院第21 天，患儿无 发热，偶有打喷嚏、咳嗽，无流涕，腹泻较前好 转，生命体征平稳，肝肋下较前明显缩小，质软， 腹软不胀，排黄色糊样便；复查血常规等相关化 验检查提示患儿仍有轻度贫血，血气离子分析未 见离子紊乱，转氨酶较前明显下降，谷丙转氨酶 降至正常，肌钙蛋白及心肌酶谱恢复正常，血氨 轻度增高。患儿及父母基因检查结果示患儿为 PCD。SLC22A5 基因测序检测到SLC22A5 基因的 两个杂合突变：c.394-1G>T、c.844C>T，p（. Arg282*）。 患儿家属的c.394-1G、c.844C 位点检测：父亲携 带c.394-1G>T 杂合突变，母亲携带c.844C>T， p.（Arg282*）杂合突变。住院1 个月后，患儿病 情明显好转（复查游离肉碱及多种酰基肉碱与前 次结果比较增高）。出院后继续补充肉碱，口服 左卡尼汀治疗，定期复查血清肉碱含量。

讨论：PCD 是SLC22A5 基因突变导致肉碱转 运蛋白OCTN2 功能缺陷所致的脂肪酸氧化代谢病， 属于常染色体隐性遗传病，在不同国家或地区的 PCD 患病率为1 : 40 000 到1 : 120 000 不等，人群中 杂合子的发生率为0.5%~1%，最常发生在1 个月 至7 岁年龄段^{[ 1 ]} 。该基因定位于常染色体5q31， 包含10 个外显子，已报道的突变位点涉及外显子 1~9 及内含子3、7 和8，突变最常发生于外显子^{[ 2 ]}。 Lee 等^{[ 3 ]} 报道我国台湾地区PCD 患儿的热点突变 为R254X。

肉碱的主要功能是协助长链脂肪酸转运进入 线粒体内参与β 氧化，细胞内肉碱缺乏导致长链 脂肪酸不能进入线粒体参与β 氧化，而在细胞质 中蓄积，同时脂肪酸氧化代谢途径能量生成减少， 而且间接影响葡萄糖有氧氧化、糖异生、酮体生 成等其他代谢途径，进而引起代谢紊乱和脏器损 伤。当血浆、组织中的肉碱浓度低于正常所需浓 度时才会出现临床症状，一般要低于正常水平的 10%~20%，肉碱缺乏可有多种临床类型，分别以 肝脏、心脏、肌肉受累为主^{[ 4 ]}，临床上可出现低酮 型低血糖、代谢性酸中毒、扩张型心肌病、脂质 沉积性肌病、肝肿大、急性脑病（Reye 综合征样 脑病）、神经精神行为异常、营养发育障碍等。

PCD 的诊断主要依据是血游离肉碱水平显著 降低（<5 μmol/L），并除外继发性因素，SLC22A5 基因突变检测可进一步确诊^{[ 4 ]}。1975 年首例PCD 患儿报道后，该病在临床上逐渐受到重视^{[ 5 ]}，近十 余年随着运用串联质谱分析进行干燥滤纸血片酯 酰肉碱谱和氨基酸测定与尿有机酸气相色谱- 质 谱法遗传代谢病检测技术提高，越来越多患儿得 到及时诊断。孙增贤等^{[ 4 ]} 报道1 例新生儿PCD， 患儿有奶量增加困难、吸吮力弱、反复呕吐、四 肢肌张力低下、心肌酶增高、血钾增高、顽固性 低血糖等表现，血气分析及血氨正常，高效液相 色谱- 串联质谱法检查（干血滤纸片）示血游离 肉碱0.35 μmol/L（正常值10~50 μmol/L），临床确 诊为PCD，但并未进行基因检测。诊断后给予患 儿左旋肉碱每日100 mg/kg，分2 次口服治疗，3 d 后患儿低血糖、呕吐改善，吸吮好转，奶量增加， 16 d 后患儿一般状态可，出院后失访。韩连书等^{[ 6 ]} 利用串联质谱技术进行游离肉碱及酰基肉碱筛查， 对游离肉碱降低的患儿进行肉碱转运蛋白基因突 变检测，结果确诊患儿17 例。确诊患儿给予左旋 肉碱治疗[剂量为100~300 mg/(kg · d)，分3 次静滴 或口服]，随访3 个月至3 年。14 例接受治疗的患 儿在随访期间持续无症状，生长、智力及运动发 育正常，对肉碱治疗无明显不良反应。

本例患儿入院时有腹泻、精神状态反应差、 营养发育差，入院后相关检查提示患儿有肝脏、 心脏受累，同时有低酮型低血糖、代谢性酸中毒、 高乳酸及高血氨等症状。血游离肉碱检测提示游 离肉碱及多种酰基肉碱显著降低；尿有机酸分析 提示辛二酸及癸二酸明显增高；SLC22A5 基因突 变检测提示患儿基因为两个杂合突变：c.394-1G>T、 c.844C>T，p.（Arg282*），PCD 诊断明确。予左 卡尼汀治疗（每次100 mg/kg，bid）。患儿临床症 状较前明显好转，复查游离肉碱水平游离肉碱及 多种酰基肉碱较前明显增高。

该病例的成功救治提示：治疗PCD 患儿首先 要补充肉碱治疗，对于病情危重的PCD 患儿，还 应积极对症支持治疗，如营养心肌、保肝、降血 氨、升血糖、改善内环境等治疗。急性期患儿一 般静滴大剂量肉碱100~400 mg/(kg · d)，稳定期可 口服肉碱100~300 mg/(kg · d)^{[ 7 ]}，一般分为每日2~3 次给予，以维持血肉碱水平稳定。但大剂量肉碱 治疗可能引起患者腹泻、恶心等胃肠道不适症状， 给药时可先小剂量，再增至治疗量。患儿临床表 现恢复时间有个体差异，Komlosi 等^{[ 8 ]} 报道，PCD 患儿经过2 个月的补充肉碱治疗，肝脏肿大、转 氨酶水平及心脏功能均恢复正常。PCD 患者一般 无特殊饮食要求，但有学者通过PCD 动物模型研 究发现，低脂饮食，尤其是限制长链脂肪酸摄入， 有助于改善心肌肥厚^{[ 9 ]} 。患者需终身口服补充肉 碱，平时应注意预防低血糖、避免饥饿及长时间 运动、疲劳；突然停药或大量运动会引起血浆肉 碱浓度下降，再次出现上述症状，合理饮食可有 效提高疗效，预防急性发作。