患儿男，6 岁，因发现皮肤瘀点、瘀斑4 d 入院。 体查：血压90/56 mm Hg，心率110 次/ 分，神志清晰， 四肢和躯干散在针尖大小出血点及瘀斑，双侧颈 部触及数个质硬、直径约2 cm 大小淋巴结，巩膜 无黄染，胸骨无压痛，心肺无阳性体征，全腹软， 无压痛，肝脏肋缘下5 cm，脾脏肋缘下3 cm，神 经系统无阳性体征。血常规示WBC 235×10⁹/L， Hb 99 g/L，PLT 24×10⁹/L，幼稚细胞74%。骨髓 细胞形态学检查：原幼淋巴细胞96.4%，L2 型， 糖原染色颗粒状，过氧化酶染色阴性，见图 1A。 骨髓细胞免疫分型检查：CD7、cCD3、CD2、 CD3、CD4、CD5、Anti-TdT 高表达。骨髓细胞染 色体检查：46，XY，add(11)(q25)。骨髓细胞融合 基因（ 包括BCR-ABL、MLL-AF4、TEL-AML1 和 E2A-PBX1 等）检查未见明显异常改变。明确诊断 为T- 急性淋巴细胞白血病（T-ALL）。给予ALL- 2005- 高危组方案治疗^[1]。患儿诱导缓解治疗1 个 疗程后骨髓形态学达缓解，骨髓细胞微小残留白 血病（MRD）检测为阴性，按照方案进行随后的 巩固、髓外白血病预防、再诱导化疗等，期间骨 髓穿刺复查均处于缓解状态。

诊断后7 个月按计划进入维持治疗，维持治 疗第8 周血常规检查示WBC 2.0×10⁹/L，Hb 110 g/L， PLT 187×10⁹/L；复查骨髓涂片示：原幼淋巴细 胞13.5%，可见B 淋巴前体细胞（B-lymphocyte prognitor cells，图 1B）。

图 1 患儿的骨髓细胞涂片（×1 000） A：初次发病 时的骨髓细胞涂片，可见核圆形、核仁少而小、胞质少的白血病 细胞；B：治疗近9 个月时复查的骨髓细胞涂片，可见B 淋巴前 体细胞（箭头所示），其形态学特征与ALL 细胞类似。

骨髓细胞MRD 监测为阴性。休疗1 周后复查 骨髓，骨髓涂片与骨髓细胞MRD 监测结果和1 周 前相似，同时进行骨髓细胞染色体、融合基因、 BCR-ABL 和MLL 的FISH 检查无异常发现。骨髓 细胞进行免疫分型检查，在CD45 中度表达和侧向 散射较低处可见一群占全部骨髓有核细胞22.4% 的细胞，免疫表型分析提示非T 系细胞来源。综 合患儿临床和骨髓细胞免疫分型，考虑为骨髓B 淋巴前体细胞增多，按原方案进行化疗。45 d 后 复查骨髓穿刺，结果显示正常骨髓象，增生活跃。 近2 年维持治疗期间多次骨髓穿刺检查始终正常。 患儿目前为完全缓解状态。

讨论：B 淋巴前体细胞在形态学和免疫学上 与B - 急性淋巴细胞白血病（ALL）细胞极类似， 但与成熟B 淋巴细胞一样是正常骨髓成分之一， 随着年龄增长而下降^[2,3,4]。通常在骨髓中出现5% 以上的B 淋巴前体细胞可以认为是增多，甚至有 报道在骨髓中出现高达50% 的B 淋巴前体细胞^[5]。 在骨髓形态学上，B 淋巴前体细胞大小不一，直径 波动于10~20 μm，以小细胞为主；细胞核可以为 圆形或椭圆形，往往有一个或多个凹痕或浅的裂 口；细胞核的染色质浓缩但呈均质状，核仁往往 缺失或很小以致难于识别；细胞浆常很少，呈中 度到很深的嗜碱性，其中没有颗粒和空泡^[2]，这些 形态学特征和ALL 细胞常难以鉴别。出现B 淋巴 前体细胞增多患者在临床上常存在类似ALL 非特 异性表现，如感染所导致的外周血细胞下降和发 热等，这类患者容易被误诊为ALL，而正在治疗 的ALL 患者出现B 淋巴前体细胞增多则容易被认 为是复发^[4,5]。

越来越多的文献报道了用流式细胞仪技术来 鉴别B 淋巴前体细胞，但至今尚无一个特异性指 标能单独用于鉴别。B 淋巴前体细胞与ALL 细胞 在流式细胞仪检测中均处于CD45 中度表达区域， 但B 淋巴前体细胞的侧向散射非常低，常与成熟 淋巴细胞相连，而B-ALL 细胞的侧向散射往往更 高^[6]。基本上所有B-ALL 细胞都有抗原的异常表 达，而B 淋巴前体细胞显示的是一种B 淋巴细胞 成熟的模式，不会出现异常的抗原表达；即使B 淋巴前体细胞和ALL 有某种抗原的相同表达，但 表达模式和表达水平不同，B-ALL 在初发和复发 时的骨髓细胞CD34 与CD123 均呈阳性，偶有两 个抗原均阴性的患者，而B 淋巴前体细胞的CD34 与CD123 常单个表达^[1]。用细胞核TdT 染色免疫 荧光技术可以用来进行两者鉴别，B 淋巴前体细胞 的细胞核TdT 高表达，而B-ALL 细胞为低表达^[7]； 在B-ALL 患者骨髓活检时，B 淋巴前体细胞呈散 在分布，而复发的白血病细胞往往成簇分布^[8]。当 骨髓中只有少量白血病细胞或B 淋巴前体细胞时， 两者的鉴别仍是很困难的，尤其是B 淋巴前体细 胞以早期为主时，或者在利妥昔单抗治疗后导致B 淋巴前体细胞的CD20 表达下降时，此时临床的综 合分析对鉴别病情更为重要。本例患儿原诊断为 T-ALL，当骨髓涂片提示幼稚淋巴细胞增多时，免 疫表型分析提示为B 淋巴前体细胞增多，没有与 原始诊断相符的T-ALL 细胞增多，根据其骨髓细 胞免疫分型主要特征为CD34 阴性、CD38 强阳性、 CD19 阳性、CD20 与IgM 弱阳性，符合中期B 淋 巴前体细胞增多为主的表现，结合随访结果，可 以明确排除T-ALL 复发和第二肿瘤B-ALL。由于 该患儿为T-ALL，故较易鉴别其为B 淋巴前体细 胞增多，而在B-ALL 患儿中则较难认识到是B 淋 巴前体细胞增多，容易进行过度治疗。

骨髓中B 淋巴前体细胞增多和各种临床疾 病间关系目前尚未明确。白血病化疗过程中，约 70% 的ALL 和34% 的急性非淋巴细胞白血病患者 可在骨髓找到B 淋巴前体细胞，未发现B 淋巴前 体细胞与化疗预后有相关性^[6]。在接受造血干细胞 移植治疗后的急性非淋巴细胞白血病患者，有研 究发现移植后第21 天骨髓中B 淋巴前体细胞增多 和排异程度相关，而移植后第100 天的B 淋巴前 体细胞增多与3 年总生存率相关^[9]。

综上所述，通过对本病例T-ALL 出现高比例 B 淋巴前体细胞的随访、综合分析和文献复习，提 示临床医生在ALL 患儿出现和原始诊断的免疫表 型不符的高比例B 淋巴前体细胞，在鉴别是否复 发或第二肿瘤时，同时要与非肿瘤性B 淋巴前体 细胞增高鉴别，以避免误诊所导致的过度治疗。