非酒精性脂肪肝（NAFLD）是指肝脏病理改 变类似于酒精性脂肪肝病而又无饮酒史的一类慢 性肝脏疾病^[1]。儿童 NAFLD 与成人一样，包括从 单纯脂肪肝变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH） 等一系列肝脏病理改变^[2]；单纯性脂肪肝一般是良 性病程，而 NASH 则可以进展为肝纤维化及肝硬 化^[3]。近年来儿童 NAFLD 发病率明显增加，成为 全世界最常见的儿童慢性肝病之一^[4]，因此成为关 注热点。

近年儿童 NAFLD 基础研究和临床研究均取得 诸多进展，本文主要对儿童 NAFLD 危险因素、发 病机制、组织病理学特点、诊断路径、评分法及 治疗等最新研究动态进行总结。 1　发病率

流行病学资料显示全世界范围健康儿童 NAFLD 发病率为 3%~10% ^[5]，估计我国儿童脂肪 肝的发病率在 2%~4%^[6]。但肥胖儿童尤其是发达 国家的肥胖儿童发病率甚至达到 80%，男女比例 2 : 1 ^{[7, 8]} ；我国肥胖儿童脂肪肝检出率为 23.33%^[9]， 因此肥胖是儿童 NAFLD 的主要发病原因。多数 NAFLD 患儿可能表现为代谢综合征的特点 ^[10]， NAFLD 肥胖儿童出现心血管疾病的概率明显增 加^[11]。肥胖相关的儿童 NAFLD 受到其他影响因素 较少，因此可成为研究 NAFLD 发生发展的危险因 素及致病机制的理想肝病模型^{[12, 13]}，对于弄清楚 儿童 NAFLD 的真正病因，找到合适的诊治方法非 常重要。 2　危险因素及发病机制研究现状

NAFLD 发病机制目前仍然不十分明确，危险 因素包括肥胖、营养不良、药物、毒物、脂类代 谢障碍等。儿童 NAFLD 发病原因与成人有所不同， 尽管自然病程还很罕见^[14]，但学界普遍认为研究 儿童 NAFLD 的发病原因，更加容易验证 NAFLD 的风险因素及发病机制，并认为基因多态性、饮 食因素及宫内环境等是儿童 NAFLD 发生发展的主 要风险因素。 2.1　基因多态性

近年来，单核苷酸多态性（SNPs）被认为是 儿童 NAFLD 发生发展的高危因素^{[15, 16, 17, 18, 19]}，成为儿童 NAFLD 研究热点。因为儿童 NAFLD 病程、并发 症及药物等影响因素少，因此遗传背景成为儿童 NAFLD 的主要因素。

与 NAFLD 发病有关的一些基因 SNPs，可以 影响疾病的严重程度及纤维化进程^[16]。锰超氧化 物歧化酶-2 基因 C47T rs4880 SNPs 参与肝细胞代 谢及纤维增生的调节^[20]；编码脂肪滋养蛋白磷酸 酶结构域蛋白-3（PNLA3）基因突变，尤其是常 见的 rs738409 C>G 多态性与血清肝酶升高、肝脏 脂肪变性具有相关性，而且是影响肥胖患儿 NASH 风险及纤维化严重程度的因素^[16]；编码过氧化物 酶增殖活化受体 γ 辅激蛋白-1α基因 rs8192678 SNP 与 NAFLD 发生风险有关，而且不依赖 PNLA3 基因的作用^[17] ；葡萄糖激酶调节蛋白 rs2854116 SNPs 可以使肥胖患儿更容易发生脂肪变性，血脂 异常^[21]；2 型大麻素受体基因 rs35761398 SNP 与 炎症、NASH 严重程度有关^[19] ；影响 lipin-1 蛋白 表达的 rs13412852 SNP 与儿童血脂水平、NASH 严 重程度及肝细胞纤维化显著相关^[15]。超大规模全 基因组关联分析（GWAS）发现两个肝脏特异性基 因，其多态性表达与儿童 NAFLD 有关，一是淋巴 细胞胞质蛋白-1，另一个是 4 型脂质磷酸酶相关 蛋白；还发现两个在神经元表达的基因，其 SNPs 与儿童 NAFLD 有关^[18]。 2.2　饮食因素

传统研究认为不健康的饮食习惯及生活方式是 儿童 NAFLD 发病的高危因素之一。含有大量脂肪、 糖及盐，能量高而微量营养素缺乏的快餐食品，可 能增加儿童肥胖、代谢综合征及 NAFLD 的风险^[12]； 长时间看电视，机体活动减少，热量吸收和消耗 不平衡，容易导致肥胖及 NAFLD 等疾病。

近年研究认为食物中某些特殊成分对儿童 NAFLD 产生不利影响。Jin 等 ^[22] 发现果糖可以使 NAFLD 患儿甘油三酯明显升高和高密度脂蛋白降 低，而且果糖引起的血脂异常在 NAFLD 患儿比健 康儿童更加明显；但果糖对儿童 NAFLD 的致病作 用还不清楚，需要进一步研究^[23]。而希腊学者则 发现食物中的胆固醇是希腊儿童 NAFLD 发生的高 危因素^[24]，可以导致高甘油三酯及低密度脂蛋白 血症；胆固醇促进肝脏脂肪变性的机理，可能是 特殊的胆固醇代谢产物上调脂肪酸合成，促进了 肝细胞脂肪储积^[25]。总之，富含胆固醇和果糖的 食物可能改变了机体的代谢状态，从而引起肝细 胞形态结构改变，这可能是儿童 NAFLD 的发病机 制之一。 2.3　宫内环境适应反应

最新研究发现宫内环境对婴儿代谢非常重要， 宫内环境差会导致宫内环境适应反应，引起患儿 表观遗传学改变。一旦机体针对不良的宫内环境 启动适应反应，出生后环境条件改善则导致宫内 环境与宫外环境不匹配^[26]，适应反应会引起儿童 NASH 等风险上升 ^{[27, 28]}，而且出生后配方奶喂养的 患儿更容易发生 NASH，母乳喂养则具有保护作 用^{[13, 29]}。因此保证孕期胎儿充足的营养摄入非常重 要，可以避免儿童肝脏代谢进程中的负面影响。 这就是宫内环境适应反应的主要内容，是研究从 胚胎期开始对儿童 NAFLD 的影响因素。 2.4　发病机制最新研究现状

NAFLD 致病机制广泛接受“二次打击”学 说^[30]，但是最新研究认为“多重打击”可以更好 解释 NAFLD 发生发展^[31]。多种因素造成细胞和信 号通路之间复杂的相互作用，促成疾病的发生发 展。当然，“多重打击”理论仍可以解释 NAFLD 的两个步骤，即单纯脂肪肝的发生到进展为 NASH ^[32]。第一阶段，胰岛素抵抗及肝细胞内脂肪 酸及甘油三酯堆积使肝脏易于形成 NASH ^[33]；第二 阶段，氧化应激、线粒体功能障碍、免疫应答及 炎症等多重二次打击^[34] ，最终共同导致以 NAFLD 为特点的肝脏损害。甚至肠道细菌产生的内毒素、 肝脏铁负荷超载及遗传易感性等可能作为“第二 次打击”的因素参与 NAFLD 的发病。

更加重要的是 NAFLD 发病过程中存在持续的 不同器官相互作用，包括肝脏、脂肪组织、胰腺、 肠道等，而肠道在器官相互作用中起着至关重要 的作用^[35]，因为 NAFLD 患儿严重的肝脏损害与肠 道生态失调相关，也与病原体（损伤）相关分子 模式分子的释放有关，后者可以激活模式识别受 体信号。脂多糖是研究最多的一种病原体相关分 子模式分子，与儿童 NASH 肝损害程度相关^[36]； 而高脂饮食及高果糖饮食则破坏肠道微生态环境， 加重肝细胞脂肪变性、炎症及纤维化^[37]。

肝脏干细胞（HPC）位于汇管区的赫令管附 近，体积较小，核 / 浆比例较大，通常情况下处 于静止状态，只有在肝损伤或肝细胞增生受到抑 制的情况下，才开始增生和分化，如肝脏部分切 除术、肝纤维化等可以促进 HPC 活化增殖，促进 肝细胞数量增加。最新研究还认为 HPC 对 NAFLD 发病具有十分重要的作用，可能促进脂肪肝患儿 肝纤维化的发生。有学者发现 NASH 患儿 HPC 细 胞体积增大，而且与肝纤维化程度显著相关^[38]。 Torres 等 ^[39] 发现 Hedgehog 信号通路是 HPC 细胞 在 NAFLD 患儿肝纤维化发生过程中起主要作用的 通路，肝纤维化程度与产生 Hedgehog 配体的细胞 数量以及 Hedgehog 应答细胞数量显著相关^[40]，而 且 Gli2 阳性细胞数量与汇管区纤维化显著相关， 而汇管区纤维化则是儿童 NAFLD 的病理类型。 3　组织病理学特点

儿童 NAFLD 组织病理特点基本上与成人相 同，主要包括脂肪变性、气球样变性、炎症及纤 维化^{[5, 41]} ，肝细胞脂肪变性超过 5% 是儿童 NAFLD 的最低诊断标准，但儿童 NAFLD 组织分布具有自 身特点^[42]，基本上分布在汇管区（腺泡 1 区）或 无明显分区^[43]；气球样变是肝细胞损伤的形态学 标志；肝小叶内炎症浸润是 NASH 的主要改变， 但是在儿童比较罕见，而独立的汇管区炎症更常 见^[44]；肝纤维化是 NASH 患儿最严重的器官损害 表现，NASH 患儿通常表现为汇管及汇管周围纤维 化，也可能存在肝窦周围纤维化^[42] 。儿童 NASH 可以表现为 1 型、2 型或是混合型，不同病因可能 引起不同的病理类型，而且不同的 NASH 病理类 型与性别和种族关系密切^[45]。 4　诊断路径

儿童 NAFLD 诊断方面取得了巨大成功，2012 年欧洲^[46] 和美国^[47] 均提出了儿童NAFLD 的诊 断指南，均认为儿童和青少年持续肝功能异常半 年以上应首先排除其他肝脏疾病，然后按照流程 进行诊断，明确诊断需行肝活检，至少在接受治 疗之前应进行肝活检。相比而言，欧洲儿科胃肠 营养学会（ESPGHAN）的指导意见^[46] 对于儿童 NAFLD 诊断步骤更加清晰，其诊断策略是首先排 除其他肝脏疾病，然后进行腹部超声检查及肝功 能检测，超声检查正常的超重 / 肥胖高危儿童，需 要监测肝功能，怀疑进展期肝病患儿推荐治疗前 行肝活检。 5　最新评分方法

除了传统的病理学评分及纤维化分期外，目 前有两种新方法对儿童 NAFLD 进行评分。各种分 期及评分方法各有优劣，传统的活动度评分（NAS） 法与临床联系不紧密；儿童 NAFLD 纤维化指数似 乎可以取代肝活检诊断肝纤维化，这对于儿童患 者更容易被接受；PNHS 评分则不仅与肝脏病理诊 断高度相符，而且与患儿腰围、甘油三酯水平以 及是否存在代谢综合征关系更加密切。 5.1　NAS 评分及纤维化分期

NAS 评分是 Brunt 等 ^[48] 建立的独立的 NASH 组 织 学 评 分 标 准。1~2 分 排 除 NASH，3~4 分 NASH 可能，5~8 分确诊 NASH。NAS 评分仅用于 NASH 疾病严重程度的评价和动态比较，不能取代 病理诊断，也不能用于 NASH 临床诊断。 5.2　儿童 NAFLD 纤维化指数

主要用于预测 NAFLD 患儿肝纤维化风险，是 以年龄、腰围、甘油三酯为基础的一种评分方法^[49]， 当纤维化指数（PNFI ）≥ 9 时，可以确定肝纤维化， 而不需要行肝活检。 5.3　PNHS 评分

将脂肪变性（1~3）、气球样变性（0~2）、 小叶内炎症（0~3）、汇管区炎症（0~2）评分进 行加权计算，是最新的儿童 NAFLD 组织学评分， 可以更好评估 NASH，是 NAFLD 患儿病理分级最 佳选择^[50]。该评分方法对 NAFLD 分类与病理诊断 一致性更高，85 分可以认为是诊断 NASH 的临界 值，PNHS ≥ 85 可以确定 NASH 诊断。 5.4　其他

除了以上几种评分方法外，有学者发现作为 独立的血清学指标，细胞角蛋白 18（CK18）因细 胞凋亡分解入血，可以作为 NAFLD 严重程度的潜 在标识物，血清 CK18 可以预测是否存在 NASH 及 其严重程度^[51]，但是 CK18 可能只能用于已经确诊 的 NAFLD 疾病活动度评价，因为细胞凋亡并不只 是发生于 NAFLD。 6　儿童 NAFLD 治疗方案

儿童 NASH 的治疗终点是肝酶正常化及肝脏 组织学恢复正常。而肥胖、胰岛素抵抗及氧化应 激等改善，则有利于肝脏功能改善以及肝脏组织 结构修复，因此治疗方案主要针对这三个方面。 6.1　个性化的饮食及适当的锻炼

饮食限制和体育锻炼等生活方式改变，可以 有效降低 NAFLD 患儿体重指数（BMI），改善肝 功能，恢复肝损害^[52]。因此，体重减轻是治疗儿 童 NAFLD 一线非药物治疗的主要目标，而减轻体 重最有效的方法是个性化饮食和适当的体育锻炼。 尽管改变饮食结构及体育锻炼对治疗儿童 NAFLD 有效，但是缺乏个性化的膳食 - 体育锻炼方案， 则会降低其效果。 6.2　膳食补充

最近报道显示，NAFLD 患儿膳食补充如益生 菌和长链 ω3 多不饱和脂肪酸引起学者兴趣^[5]。调 节 NAFLD 患儿肠道菌群的药物效果还不肯定，但 临床研究发现，补充 DHA 加上生活方式改变，能 够改善 NAFLD 患儿 BMI 及胰岛素敏感指数，降低 血脂及转氨酶，减轻脂肪变性^[53]。 6.3　药物治疗靶点

根据儿童 NAFLD 发病的主要因素，药物治疗 有三个靶点，抗氧化物、胰岛素增敏及细胞保护。 自然抗氧化剂如维生素 E 可以显著改善肝功能及 葡萄糖代谢，与单纯改变生活方式相比，对肝细 胞气球样变性有一定好处^[54]；二甲双胍是最常用 的胰岛素增敏剂，可以改善 NAFLD 患儿肝功能、 减轻脂肪变性及恢复肝脏组织结构，但不一定比 改变生活方式有效^[53]。熊去氧胆酸作为细胞保护 剂，其在儿童 NAFLD 中的作用需要进一步观察， 似乎对降低肥胖儿童血清 ALT 水平及脂肪变性都 没有效果^[55]。 7　结论

儿童 NAFLD 发生比例逐年增加，基因多态 性、宫内环境因素引起的适应反应以及饮食结构 作为儿童 NAFLD 发病风险因素逐渐被学界所认 识，而且认为肠道、高脂饮食、果糖及肝脏干细 胞等对于儿童 NAFLD 发生有十分重要的作用；儿 童 NAFLD 确切的发病机制尚不十分清楚，“多重 打击”理论学说能够解释部分发病环节；最新的 儿童 NAFLD 分级评分方法有 PNFI 和 PNHS；具 体的细胞及器官相互作用机制在儿童单纯性脂肪 肝到脂肪性肝炎的发生发展中可能具有不同作用， 提示治疗儿童 NAFLD 需要特殊的目标治疗策略， 有时候需要联合治疗。