免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP）既往称为特发性血小板减少性紫癜或 免疫性血小板减少性紫癜，是儿科最常见的一种 自身免疫性出血性疾病。目前对于ITP 的发病机 制尚未完全阐明。近年来幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）感染与ITP 的关系逐渐被重视， 在日本、意大利和中国，成人ITP 患者H.pylori 感 染率较高，且明显高于正常人群^{[1, 2, 3]}。Michel 等^[4] 研究认为H.pylori 感染可能对ITP 发病起到一个 持续的作用；而且基于成人ITP 的多项临床研究 表明根除H.pylori 感染后部分ITP 患者的PLT 计 数明显增多并伴随血清PAIgG 水平下降^{[5, 6, 7]}。因此 Malfertheiner 等^[8] 已将ITP 列为根除H.pylori 的适 应症。但H.pylori 感染在儿童ITP 中的影响尚存 争议，国内外对儿童ITP 感染H.pylori 的研究相 对较少，且结论亦不一致^{[9, 10]}。同时，既往研究多 集中于慢性ITP 患儿，而对新诊断的急性ITP 患 儿中H.pylori 感染状态与ITP 的治疗及转归关系的 报告少见。因此本研究收集了2011 年1 月至2013 年12 月期间初诊初治的495 例急性ITP 患儿感染 H.pylori 的临床资料，并对治疗后PLT 计数恢复情 况进行回顾性分析，以明确H.pylori 感染在新诊断 儿童ITP 发病及转归中的作用。 1 资料与方法 1.1 研究对象及分组

选取2011 年1 月至2013 年12 月期间于武汉 市儿童医院血液内科初诊初治的病程在3 个月以 内的495 例新诊断ITP 患儿为研究对象，其中男 317 例，女178 例，年龄范围1 个月~14 岁。所有 患儿均符合ITP 的诊断标准，并排除迁延性ITP（病 程3~12 个月） 及慢性ITP（ 病程>12 个月） 患 儿^{[11, 12]}。本研究中所有患儿接受的相关检查及治 疗均报送武汉市儿童医院医学伦理委员会通过， 同时获得患儿家属同意并签署书面知情同意书。

依据年龄将患儿分为婴儿组（<1 岁， n=219）、幼儿组（1 岁~，n=161）、学龄前组（3 岁~，n=76）和学龄期组（7~14 岁，n=39）；依 据H.pylori 感染结果将各年龄段患儿分为H.pylori 阳性组及阴性组。随机抽取于本院同期就诊的无 PLT 减少及其他血液系统指标异常的呼吸道感染患 儿123 例为对照组。观察H.pylori 感染对各年龄段 急性ITP 患儿的影响以及H.pylori 感染阳性与阴性 ITP 患儿经相同方案治疗后PLT 恢复及转归情况。 1.2 诊断H.pylori 感染的方法及ITP 治疗原则

选取芯片法检测H.pylori 感染，把细胞毒素 相关蛋白（CagA）、空泡毒素相关蛋白（VacA） 和尿素酶（Ure）实验阳性者作为H.pylori 感染指标。 暂未采用14C 呼气试验或胃镜下黏膜组织活检等需 要被检查者配合或者创伤性检查。

给予ITP 患儿IVIG 治疗，剂量为每次 0.8~ 1 g/kg，应用1~2 次；同时给予短疗程口服泼尼松 治疗，初始剂量为每日2 mg/kg，维持14~21 d，然 后逐渐减停。必要时采用地塞米松或者甲泼尼龙冲 击治疗^[13]。根据2011 年美国血液病协会关于ITP 的循证医学指南建议^[14]，无论检测H.pylori 阳性与 否，均未对新诊断ITP 患儿行H.pylori 相关治疗。 1.3 ITP 的疗效判断标准

参照文献^[15]，（1）完全缓解（CR）：治疗后 PLT ≥ 100×10⁹/L，且没有出血表现；（2）有效（R）： 治疗后PLT>30×10⁹/L，且至少比基础PLT 计数增 加2 倍，并没有出血表现；（3）无效（NR）：治 疗后PLT<30×10⁹/L，或者PLT 计数增加不到基础 值的2 倍，或者有出血表现。在定义CR 或R 时， 应至少检测两次PLT 计数，其间间隔7 d 以上。 1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计学分 析，计数资料采用百分率（％）表示，组间比较 采用四格表χ² 检验或校正χ² 检验，P<0.05 为差异 有统计学意义。 2 结果 2.1 各年龄段两组患儿H.pylori 感染率比较

随着年龄增长，两组患儿H.pylori 感染率均 呈现上升趋势；且各年龄段两组患儿H.pylori 感染 率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表 1）。 这提示H.pylori 感染可能并不是儿童急性ITP 发病 的一个主要致病因素。

表 1(Table 1)

表 1 不同年龄段两组患儿H.pylori感染率比较 [例（％）]

表 1 不同年龄段两组患儿H.pylori感染率比较 [例（％）]

随着年龄增长，ITP 患儿治疗缓解率（CR+R） 呈逐渐下降趋势；各年龄段ITP 患儿中，H.pylori 感染阳性与阴性ITP 患儿的治疗缓解率差异均无 统计学意义（P>0.05）。这提示H.pylori 感染与否 与ITP 患儿的疗效可能并不存在关联。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 各年龄段H.pylori阴性与阳性组ITP 患儿治疗缓解率比较 [例（％）]

表 2 各年龄段H.pylori阴性与阳性组ITP 患儿治疗缓解率比较 [例（％）]

ITP 是儿科最常见的出血性疾病之一，大部分 急性ITP 患儿经IVIG 和/ 或激素治疗后取得较为 满意的疗效，但仍有部分患儿治疗后PLT 恢复情 况不理想，并转化为迁延性及慢性ITP，这部分患 儿的治疗已成为儿童ITP 治疗的难点，因此探索 ITP 的致病因素及发病机制已成为目前儿童ITP 研 究的热点及难点。

H.pylori 感染及慢性病毒感染可能成为儿童 ITP 发病的重要因素。选取芯片法检测H.pylori 具 有操作简单，样品用量少，快速、准确、特异性高 等优点，且对于婴幼儿同样适用^{[16, 17, 18, 19]}。Gasbarrini 等^[20] 首先提出H.pylori 感染与ITP 发病有关，其 机制可能由于H.pylori 表面的Lewis 抗原介导了 H.pylori 与PLT 的粘附，并导致Th1/Th2 比例失调 破坏机体的免疫自稳状态，血浆中抗PLT 抗体增加， 诱导发生自身免疫性血小板减少。此后多个临床试 验进一步证实抗H.pylori 治疗有助于提高ITP 的治 愈率并减少复发^{[1, 2, 3, 4]}。因此ASH2011 关于ITP 的诊 疗指南建议，成人ITP 感染H.pylori 需行H.pylori 根治。但是，上述研究都是基于成年ITP 患者，而 儿童ITP 患者H.pylori 感染的研究结果并不一致。

王庆等^[21] 通过对住院的38 例ITP 患者分组 同时行抗H.pylori 治疗后发现行H.pylori 根治后的 患者PLT 恢复情况较未行H.pylor 根治的明显好转， 故认为根除H.pylori 是治疗ITP 合并H.pylori 感染 患者的一个有效途径。张梦等^[22] 认为根除 H.pylori 有助于减少存在H.pylori 感染ITP 患儿的慢性疾病 转归及复发。但是，宋丽丽等^[23] 通过对62 例慢性 ITP 患者、88 例急性ITP 患者及150 例健康儿童 的H.pylori 感染率分析研究提示H.pylori 的感染率 无差异。卢洁等^[24] 通过对184 例急性ITP 患儿进 行血液及骨髓H.pylori 检测发现初诊患儿PLT 计 数差异无统计学意义。Treutiger 等^[25] 则同样认为 H.pylori 感染与ITP 患儿发病机制无关。但是对于 ITP 急性期治疗效果与H.pylori 感染的相关性的临 床研究报道较为少见。

通过收集495 例初诊初治的急性ITP 患儿 H.pylori 感染率及PLT 恢复情况的研究表明，普通 呼吸道感染患儿的H.pylori 感染率与新诊断ITP 患 儿的H.pylori 感染率均随年龄的升高而呈现上升趋 势。但是两组之间感染率却无统计学差异，这提 示H.pylori 感染在急性ITP 患儿的发病过程中可能 并不具有诱导作用。由于研究对象为儿童，有些 尚不能积极配合行14C 呼气试验，并且由于所就诊 ITP 患儿并无胃肠道不适症状，故均未进行胃镜检 查和黏膜组织活检等侵入性检查。

其次，根据ASH-2011 关于ITP 的诊疗指南建 议，无论H.pylori 感染与否，本研究中新诊断的 急性ITP 患儿均未接受针对H.pylori 感染的相关治 疗^{[26, 27, 28, 29]}。其研究结果显示，即使各年龄组H.pylori阳性ITP 患儿治疗缓解率较H.pylori 阴性患儿偏低， 但是并不存在统计学差异。因此提示对于新诊断 的急性ITP 患儿，检查H.pylori 可能并无必要；同时， 即使这些新诊断的ITP 患儿检测出存在H.pylori 感 染，也可能并不需要接受针对H.pylori 感染的相关 治疗。这与以往研究认为H.pylori 感染与ITP 患儿 PLT 计数恢复存在相关的研究结果并不一致^{[20, 21, 22]}。

综上所述，H.pylori 感染在儿童急性ITP 的 发病过程中可能并不是主要致病因素，并且感染 H.pylori 与否可能并不影响急性ITP 患儿的PLT 恢 复，因此对于初诊初治的急性ITP 患儿，是否检 查H.pylori 感染可能并非必须，也可能无需行针对 H.pylori 感染的相关治疗，但根除H.pylori 后ITP 患儿的PLT 恢复情况以及H.pylori 感染在ITP 发 病中的具体作用机制尚需进一步行大样本、多中 心的临床研究以证实。