先天性甲状腺功能减低症（congenitalhypothyroidism,CH） 是由于先天性甲状腺发育异常或代谢障碍引起的内分泌疾病，发病率为1/2 050~1/3 000，是导致儿童智力发育迟缓的常见病因之一。由于该症所致智力障碍是可预防性的，早期的诊断和治疗尤为重要^[1]。中国的新生儿疾病筛查始于1981 年，历经30 余年的发展，新生儿疾病筛查在预防疾病和提高人口素质方面发挥了重要作用^[2]。云南省免费新生儿疾病筛查开始于2012 年5 月，我院作为云南省省级筛查中心之一负责昭通市、曲靖市、丽江市和迪庆藏族自治州四地的筛查工作，现对近两年来的筛查工作进行总结分析，探讨云南省CH 发病情况及筛查工作中存在的问题和解决方案。1　资料与方法1.1　研究对象

2012 年7 月至2014 年4 月在云南省昭通市、曲靖市、丽江市和迪庆藏族自治州四地出生的活产婴儿236 218 例，其中男121 463 例，女114 755 例。本研究遵循的程序符合我院医学伦理委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得新生儿监护人的知情同意，并与之签署新生儿疾病筛查知情同意书。1.2　标本采集和递送

按照卫生部《新生儿疾病筛查技术规范（2010版）》的要求，在新生儿出生72 h 后，7 d 之内，并充分哺乳，针刺婴幼儿足跟内侧或者外侧采血，滴于专用采血滤纸片上（美国S&S903 滤纸），每个血斑直径>8 mm，正面渗透至背面，共采集3个血斑。在室内水平位置自然晾干后放置于塑料袋内封口，放入4℃冰箱保存。对于各种原因没有采血者，最迟不宜超过出生后20 d。要求各采血单位将血片在5 个工作日内递送至筛查中心，筛查中心在收到血片后3 d 内完成检测。1.3　筛查和诊断

试剂采用芬兰WALLAC 公司生产的新生儿促甲状腺素测定试剂盒（时间分辨荧光法），仪器采用芬兰WALLAC-1420 荧光免疫分析仪及DELFIA 自动振动器，严格参照试剂盒说明书进行操作。足跟血促甲状腺激素（TSH）筛查切值为8 μIU/mL。足跟血TSH<8 μIU/mL 为阴性，TSH8~18 μIU/mL 为可疑阳性，TSH>18 μIU/mL 为阳性。如检测值为阳性或可疑阳性者对原标本进行复查，复查结果仍为阳性或可疑阳性者再召回新生儿抽取静脉血，检测血清游离甲状腺素（FT4）以及TSH 水平进行确诊。本研究CH 诊断标准定为血TSH 增高、FT4 降低^[3]。诊断明确后，立即给予患儿左旋甲状腺素钠（L-T4）治疗。1.4　筛查质量评价

从2003 年开始，本实验室参加国家卫生部临床检验中心新生儿疾病筛查实验室室间质量评价，每年3 次，室间质量评价均合格。1.5　统计学分析

数据采用SPSS 13.0 统计学软件分析处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用Χ² 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。2　结果2.1　新生儿CH 筛查情况

2012 年7 月至2014 年4 月首次血片采集数为237 662 例，首次血片不合格数为7 913 例，血片合格率为96.67%；血片补采数为6 469 例，补采率为81.75%；共计对236 218 例合格血片进行了TSH 检测。其中TSH 初筛阳性新生儿2 580 例，召回1 884 例，召回率73.02%。确诊CH 患儿66 例，CH 发病率为1 : 3 579，低于全国平均发病水平和云南省周边大部分省市，见表 1。确诊患儿全部在新生儿筛查中心或当地治疗，治疗率100%。

表1(Table 1)

表 1 本研究地区（云南）与国内其他部分地区CH发病率的比较

表1 本研究地区（云南）与国内其他部分地区CH发病率的比较

66 例确诊患儿中男性36 例，女性30 例，男女性别比为1.20 : 1，男女发病率差异无统计学意义（Χ²= 0.258，P=0.611）。患儿民族以汉族为主。出生胎龄多为37~42 周，>42 周者只占3%。大部分患儿出生体重在正常范围。出生身长<50 cm者占32%。确诊后开始治疗的时间是8~204 d，中位数为30 d；在60 d 内开始治疗的患儿比例为88%。CH 患儿一般情况见表 2。

表2(Table 2)

表 2 66例CH患儿的一般情况

表2 66例CH患儿的一般情况

CH 是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一，也是可预防、可治疗的疾病。由于CH 患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者症状轻微，临床误诊情况时有发生，因此对新生儿进行群体筛查是早期发现CH 的主要方法^[3,11]。我国新生儿筛查首先于1981 年探索性地在上海和北京开展，目前全国筛查覆盖率已超过80%，CH 发病率约为l/2 034^[4]。云南省新生儿疾病筛查工作相对落后，2012 年5 月全省免费新生儿筛查工作才正式实施。本研究总结分析两年来我院新生儿筛查中心所辖四地CH 筛查工作质量，不难看出云南省CH 筛查工作质量还需要进一步提高，包括血片合格率、血片及时采集率、血片及时送检率、初筛阳性病例召回率和治疗率等在内的工作质量距离卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》的要求还有很大差距。

据有关文献报道，我国西部地区CH 患病率高于东、中部地区，可能因为西部多为山区、高原，部分地区碘缺乏所致^[4]。云南省是一个高原山区省份，理论上发病率应该高于全国平均发病水平，但本组数据显示云南省这4 个地区CH 的发病率为1/3 579，低于全国平均发病水平和周边部分地区CH 发病水平，分析可能原因如下：（1）云南省近两年每年活产婴儿数约54 万，而我院新生儿筛查中心管辖四地的活产婴儿数约15 万，只占到全省的27.8%，覆盖率有限，不能代表云南省整体发病情况；（2）召回率偏低可能会影响最终的确诊人数，加之追踪随访管理工作中的不完善，也可能会致使部分患儿未在统计之内。从本组数据中可以看出，TSH 初筛阳性新生儿2 580 例，召回1 884 例中即确诊CH 患儿66 例，提示初筛阳性者中CH 的发生率为3.50%。以此推测，未召回的696 例新生儿中可能存在24 例患儿被漏诊，如果患儿出现智力和体格发育不可逆的损伤，无疑将会给家庭和社会带来巨大的疾病负担，从而使新生儿疾病筛查的社会效益大打折扣。因此，如何提高TSH 初筛阳性新生儿的召回率是今后需要着重解决的问题。

由于CH 患儿出生时无明显症状和体征，新生儿CH 的典型表现为出生体重正常或者偏向于正常范围上限，身长偏低^[12]。本研究中过期产和身长偏低者的CH 患儿比例分别占到3% 和32%，体重≥ 4 000 g 者仅占4%，这也符合CH 患儿临床症状和体征无特异性的特点。本研究阳性病例中，1 例CH 患儿的TSH 初筛值<8 μIU/mL，属于漏筛病例。幸运的是，由于该患儿为双胞胎之小双，大双因为初筛TSH 值为8.06 μIU/mL，故而家长将大小双一起带至筛查中心进行甲状腺功能检查，避免了小双漏筛的风险。究其原因，可能和该患儿下丘脑- 垂体- 甲状腺轴反馈建立延迟，致使TSH 延迟升高所致。在今后的筛查工作中，应该注意多胞胎新生儿筛查假阴性的可能性，特别对于早产、低或极低出生体重新生儿，应该在生后2~4 周或体重超过2 500 g 时重新采血复查测定TSH、FT4 ^[1,3]。因此，对于TSH 初筛阳性新生儿单纯通过临床症状和体征进行评估往往缺乏特异性，易被误诊为其他疾病，及时召回并进行甲状腺功能检测是避免漏诊的重要手段。

研究表明，起始治疗时间和合适的初始治疗剂量是影响CH 患儿治疗效果的关键，在2 周内使甲状腺功能恢复至正常范围的CH 患儿，其神经系统发育和智力水平可接近正常，并可有效地预防甲状腺功能低下性矮小的发生^{[13,14,15,16]}。由于受民族习惯、家庭经济条件、分娩方式、交通条件、新生儿父母受教育程度以及新生儿父母对疾病的认识程度等因素的影响，致使部分患儿家长不能积极配合复查工作，延误治疗的情况较为严重。本研究中，起始治疗时间在20 d 内的比例只有26%，2 个月内开始治疗的患儿比例为88%。起始治疗时间对患儿注意力、认知能力等方面的影响还需在随后的随访工作中进一步研究分析。对于CH 患者的随访监测需要贯穿其一生，特别是在幼儿期和女性CH 患者的妊娠期^[17]。

云南省新生儿筛查工作起步较晚，在国家和地方政府有关政策和经费的支持下，云南省筛查覆盖率逐年提高。然而，中国新生儿筛查工作30余年的发展经验告诉我们，新生儿筛查工作不可能一蹴而就，在筛查覆盖率提高的同时应该重视筛查各个环节的工作质量。每个新生儿只有一次筛查机会，筛查的疾病是终生性疾病，疾病对智力发育和体格发育的影响往往不可逆转，后果严重^[2]。从本组数据反映的CH 发病率来看，存在漏筛、漏诊的可能性。因此，如何提高标本采集合格率、初筛阳性新生儿的召回率、确诊率和缩短起始治疗时间成为今后一段时期需要重点解决的问题。首先，加大行政管理力度，把筛查工作环节的质量指标纳入到基层医疗卫生机构绩效考核内容之中，提高助产机构筛查人员的服务意识；其次，加大新生儿疾病筛查工作的宣传力度，提高新生儿家长对疾病危害程度的认识，积极主动配合助产机构的筛查、召回和随访工作；再次，提高基层单位诊断和鉴别诊断的实验室服务水平，培训基层单位儿科治疗医师队伍，减少CH 患儿家庭往返新生儿筛查中心的经济负担，保障治疗和随访效果；最后，筹措专项资金用于对贫困家庭的经济补助，用于患儿的长期治疗和随访，使新生儿筛查工作的社会效益最大化。

志谢：感谢昭通市、曲靖市、丽江市和迪庆藏族自治州所有送检新生儿足跟血片的助产机构。