早产低出生体重儿早期常需要静脉营养，静 脉营养中氨基酸的使用有许多不同方案，既要考虑 到早产儿的耐受性又要考虑到其带来的不良反应。 既往静脉营养多在生后 3 d 使用，由每日 0.5 g/kg 开始，每天增加 0.5 g/kg，最大达每日 3 g/kg，该 方案较为保守，常引起宫外发育迟缓（extrauterine growth retardation,EUGR）。 故 2006 年 的 早 产 儿 管理指南建议生后 1 d 开始给予早产儿每日 1 g/kg 氨基酸静脉输注，每天增加 1 g/kg，最大达每日 3~3.5 g/kg^[1]；2006 年中华医学会儿科学分会新生 儿学组建议新生儿生后静脉滴注氨基酸可由每日 1~2 g/kg 开始，最大可达每日 3.5 g/kg ^[2]，尽早给予 足量氨基酸已成为国内共识。2004 年美国低出生 体重儿早期营养方案中则推荐在生后 1 d 开始给予 每日 3.0 g/kg 的氨基酸，每天增加 0.5~1.0 g/kg，最 终达到目标剂量每日 4.0 g/kg^[3]；2007 年余章斌等 ^[4] 循证研究表明国外早产儿早期每日使用 2~3 g/kg 大 剂量氨基酸未见明显不良反应，有利于早期的生 长发育，但国内尚未进行系统的早期临床应用不 同剂量氨基酸的 RCT 研究；2009 年唐子斐等 ^[5] 研 究表明国内低出生体重儿能耐受起始剂量为每日 2.4 g/kg，峰值达每日 3.6 g/kg 的早期大剂量氨基酸 输注。目前国内尚无依照文献 ^[3] 的剂量给予早产 儿早期静脉营养的 RCT 研究，因此国内早产儿早 期是否能耐受高起始剂量、高峰值的氨基酸静脉输 注值得关注。本研究拟通过前瞻性随机对照方法， 探讨早产儿在生后早期静脉应用不同剂量氨基酸 的近期疗效和耐受情况，为早产儿早期输注氨基酸 的合适剂量提供进一步的临床依据。

选取 2013 年 3 月至 2014 年 6 月于生后 24 h 内进入我院 NICU 进行治疗的早产儿为研究对象， 排除先天畸形、严重肝肾功能不全者，最终 86 例 早产儿纳入本研究，其中男 54 例，女 32 例，出 生 胎 龄 28~36 周，出 生 体 重 1 000~2 000 g。 根 据 早期氨基酸输注量不同将 86 例早产儿分为低剂 量组（n=29，每日输注剂量从 1.0 g/kg 开始，每 天增加 1.0 g/kg，峰值达每日 3.5 g/kg），中剂量 组（n=28，每日输注剂量从 2.0 g/kg 开始，每天增加 1.0 g/kg，峰值达每日 3.7 g/kg）和高剂量组 （n=29，每日输注剂量从 3.0 g/kg 开始，每天增加 0.5~ 1.0 g/kg，峰值达每日 4.0 g/kg）。

静脉营养途径采用外周静脉输入，输注方 式为全合一输注方式。静脉氨基酸采用上海华 源长富药业小儿复方氨基酸注射液（生产批号 13011202），生 后 24 h 内 给 予 输 注； 脂 肪 乳 剂 采用西安立邦制药有限公司脂肪乳注射液（生产 批号 1210222），生后 48 h 给予输注，起始剂量 为每日 0.5 g/kg，每天增加 0.5 g/kg，峰值达每日 3.0 g/kg；葡萄糖溶液（湖南康源制药有限公司， 生产批号 13011303）于入院后立即给予输注，起 始流速为每分钟 4~6 mg/kg，监测血糖，按每分 钟 1~2 mg/kg 的速度增加，最大流速不超过每分钟 11~14 mg/kg，浓度不超过 12.5%。电解质溶液、 维生素、微量元素常规使用。

喂养方式为人工喂养，包含奶瓶喂养及管饲。 开始时间一般在生后 12~72 h。起始喂养量从每日 8~30 mL/kg 开始，每天增加不超过 20 mL/kg，最 终喂养量达到每日 140~160 mL/kg。配方乳为早产 或低出生体重儿院内液体配方奶（每 100 mL 含蛋 白质 2.2 g，热量 363 kJ）。当每日热卡 >418 kJ/kg 时，停止肠外静脉营养。

（1）基本资料：入院时记录每例早产儿的 胎龄、性别、出生体重、头围和身长；入院后每 天测量体重，每 7 天测量头围和身长。记录入院 1 周内每天输液量：包括静脉氨基酸、脂肪乳和葡 萄糖用量；记录肠内营养开始时间，氨基酸摄入 时间及量，肠内蛋白及总蛋白摄入量，以及非蛋 白热卡；记录辅助支持治疗情况：包括机械通气、 持续呼吸道正压通气、应用肺表面活性物质（PS） 等；记录并发症：如高胆红素血症、贫血、高血 糖、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭、 坏死性小肠结肠炎、院内感染、外周静脉炎、胆 汁淤积性肝炎等疾病；记录住院天数和住院费用。

（2）实验室指标：记录住院期间血气分析、 血常规、肝肾功能、血清胆红素、电解质、血脂 等结果。

（3）出院标准：体重大于 2 000 g，且无需静脉营养支持和其他辅助治疗。

采用 SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分 析，计量资料以均数 ± 标准差（x± s）表示，多 组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采 用 SNK-q 检验；计数资料以例数表示，多组间比 较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

除性别外，各组早产儿入院时胎龄、出生体重、 出生身长及出生头围方面比较差异均无统计学意 义（均 P>0.05）（表 1）。出生后 Apgar 评分、应 用 PS、呼吸支持、抗感染、输血、光疗等方面比 较差异亦均无统计学意义（均 P>0.05）。

表 1(Table 1)

表 1 各组早产儿基本情况比较（x± s）

表 1 各组早产儿基本情况比较（x± s）

各组早产儿生后 1 周在静脉摄入氨基酸开始 时间、开奶时间、肠内蛋白摄入量及非蛋白热卡 等方面比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）； 静脉摄入氨基酸开始剂量及总蛋白摄入量在 3 组 间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 各组早产儿静脉氨基酸及肠内营养摄入比较（x± s）

表 2 各组早产儿静脉氨基酸及肠内营养摄入比较（x± s）

各组早产儿的最大体重下降程度均随氨基酸 输注量增加而降低；恢复出生体重天数、住院达 2 000 g 时间、肠道营养达每日 100 kcal/kg 天数以 及住院费用均随氨基酸输注量增加而减少；而头 围增长随氨基酸输注量增加而增加（P<0.05）。见 表 3。

表 3(Table 3)

表 3 各组早产儿住院情况比较（x± s）

表 3 各组早产儿住院情况比较（x± s）

氨基酸初始剂量越大，早产儿生理性体重下 降越小，能以较快速度恢复出生时体重，并能较 早达到较理想体重，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 各组早产儿生后 7 d 体重变化（x± s）

表 4 各组早产儿生后 7 d 体重变化（x± s）

比较各组早产儿入院后 7 d 内的总胆红素、 直接胆红素、pH 值、碳酸氢盐、肌酐、谷丙转氨 酶、谷草转氨酶等指标水平，差异均无统计学意 义（均P>0.05）；血尿素氮（BUN）水平在各组 早产儿生后 3 d 内及生后 12 d 时检测差异均无统 计学意义（均P>0.05），仅在生后 7 d 时高剂量组 BUN 水平（7.3±3.1 mmol/L）高于中剂量组（6.3± 3.3 mmol/L） 和 低 剂 量 组（5.4±2.3 mmol/L） （P<0.05）。

各组早产儿在败血症、新生儿呼吸窘迫综合 征、呼吸暂停、新生儿坏死性小肠结肠炎、院内感 染、高血糖、贫血、动脉导管未闭、高胆红素血症、 外周静脉炎、胆汁淤积性肝炎等并发症发生率方 面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

早产儿特别是极低出生体重儿出生后由于消 化系统发育不成熟，通过肠道喂养通常不能满足 代谢和营养的需求，因此在生后 1 周的过渡期， 静脉营养是早产儿特别是极低出生体重儿获取能 量的重要方法。而出生后如果没有外源性的蛋白 质补充，只给予 10% 葡萄糖（每日 100 mL/kg）， 每天摄入的能量就会低于基础代谢所需，并且每 天蛋白质丢失可达 1~1.5 g，1 周约丢失 15% 左右 的蛋白质。这种丢失发生在器官发育的关键期， 在后期很难弥补 ^[6]。故对于出生胎龄和出生头围越 小、出生体重越低、EUGR 发生率越高的早产儿， 应尽早给予足量热卡和高氨基酸静脉营养，从而 缩短患儿的体重下降时间，保证生长需要，减少 EUGR 的发生率 ^[7]。早产儿每天接受 1.5~2.5 g/kg 的氨基酸即可避免内源性蛋白质分解，每天接受3 g/kg，即可保持与宫内胎儿的蛋白质相近的增长 速度 ^[8]。国内近年来已经有早产儿大剂量应用氨基 酸的研究并取得较好的效果 ^{[5, 9]}，但是早期摄人大 量氨基酸是否引起代谢性酸中毒、高氨血症、肾 功能损害、高胆红素血症、生长受限、外周静脉 炎、胆汁淤积性肝炎等临床并发症的研究尚存分 歧。因此，本次研究在借鉴国外早期使用大剂量 氨基酸的临床实验基础上，对 NICU 住院早产儿的 氨基酸使用时间和剂量进行有效性及安全性研究， 为国内早产、低出生体重儿早期使用氨基酸剂量 提供临床依据，为大量早产儿营养研究提供一个 补充。

本研究选择高剂量、中剂量、低剂量三组不同 氨基酸输注方式，高剂量组起始剂量为每日 3 g/kg， 峰值达每日 4 g/kg，结果表明高剂量组体重下降程 度较低剂量组减少，头围增长较低剂量组大，高 剂量组恢复出生时体重天数、体重达到 2 000 g 天 数、肠道热卡达每日 100 kcal/kg 天数和住院费用 均少于低剂量组，提示早期输注大剂量氨基酸能 更好地促进早产儿早期的生长和发育。尤其在早 期使用每日 3 g/kg 起始剂量氨基酸输注的早产儿， 生理性体重下降时间明显缩短，甚至没有出现生 理性体重下降，表明氨基酸初始剂量越大，其生 理性体重下降越小，每天头围及体重增长越大， 能以较快速度恢复出生时体重，较早达到较理想 体重，预防 EUGR；并能缩短肠外营养时间，增加 喂养的耐受性；同时可以缩短住院时间，从而减 少住院费用。

在早产儿生后第 1 天分别给予高剂量、中剂 量和低剂量氨基酸的研究表明，代谢性酸中毒、 血糖、血电解质、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨 酶等指标在生后 7 d 内各组比较差异均无统计学意 义。其中随着早期氨基酸用量的增加，高剂量组 BUN 的浓度也随着增加，生后 3 d 内 3 组 BUN 水平无差异，生后 7 d 高剂量组 BUN 水平较低剂量 组升高，而到生后 12 d，3 组早产儿 BUN 水平均 在正常范围。有研究表明，该现象可看作是高剂 量的氨基酸氧化的结果，不看作是早产儿氨基酸 不耐受的一个标志物，同时，上述血 BUN 浓度都 在人脐动脉血 BUN 参考值（7.5~14.3 mmol/L）的 正常范围内，早期给予大剂量氨基酸虽然导致尿 素氮水平轻度升高，但对机体不会有损害 ^[10]，此 外，本研究选择小儿专用的氨基酸，含有较高的 小儿必需氨基酸，其中组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、 甘氨酸含量较低，以防止血氨过高，因此，在没 有肝肾功能损害的早产儿，早期应用高剂量氨基 酸时发生代谢性酸中毒、肾功损害、高胆红素血 症概率并没有增加。本次研究采用的静脉营养剂 为全合一营养液，采取外周静脉输注，在每天液 体总量无差异的情况下对营养液的渗透压配置要 求较高，中剂量组及高剂量组早期营养液渗透压 常达 800~900 mOsm/L，据观察各组外周静脉炎发 生率并无差异，因此表明，外周静脉可以耐受短 期的高氨基酸全静脉营养。有研究表明早产儿静 脉营养总应用时间、氨基酸累计用量、氨基酸每 日最高用量等为胆汁淤积性肝炎（PNAC）的危险 因素 ^[11]，但本次研究并未发现各组间有差异性， 可能与生后 72 h 内尽早建立肠内营养有关，即使 是微量的早期喂养也能通过刺激肠道的神经系统 刺激胃肠激素的释放，结合合理的静脉营养进一 步促进胃肠道动力成熟，从而缩短肠外静脉营养 时间，减少胆汁淤积性肝炎发生。有研究发现积 极尽早、尽量高比例肠道营养是降低 PNAC 的方 法之一 ^[12]。

本次研究表明早期高剂量氨基酸在早产儿静 脉营养中的使用可以促进早产儿早期的生长发育，而高剂量氨基酸的使用对早产儿的神经系统及心 血管系统的远期影响仍需进一步进行随访观察。