随着抗生素种类的不断增多以及在临床的广 泛使用^[1] ，伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis, PMC）的发生率逐年增加 [2-4]。PMC 主要发生于结 肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多系在应用 抗生素后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽胞 杆菌（clostridiumdifficile,CD）大量繁殖，产生毒 素而致病。临床主要表现为腹泻、腹痛、发热、 黏液血便、水电解质及血生化指标异常，与肠道 细菌感染在临床表现及生化上有许多重叠处，易 与感染性腹泻病相混淆，给临床诊断带来困难， 而延误疾病的治疗。本研究对我科 2012 年 5 月至 2013 年 5 月于外院或我院在治疗原发疾病过程中 出现腹泻且治疗无好转，后转我科经临床、生化 及结肠镜检查确诊的 21 例 PMC 患儿的临床资料 进行回顾性分析，以提高临床儿科医师对该病的 认识及诊治水平。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2012年5月至2013年5月入住 我科的21例PMC患儿，其中男15例，女6例； 年龄 2 个月至 12 岁，中位年龄 4.2 岁。均为在外 院或我院其他科室治疗原发性疾病过程中出现腹 泻而收治或转入我科的患儿。21 例入选患儿均排 除炎症性肠病、食物过敏所致腹泻、常规大便培 养阳性病例，均符合 PMC 诊断标准^[5]。 1.2　结肠镜下对 PMC 的内镜分类法

根据文献分为轻、中、重度PMC ^[6]。轻度 PMC：仅以黏膜充血、水肿为主，偶见零星伪膜 样病灶；中度 PMC：病变肠段黏膜可见散在小的 圆形或卵圆形，微隆起性病灶，表面覆以薄白苔 样伪膜，不易剔除，周边红晕，病灶间黏膜正常 或充血；重度 PMC：表现为病变肠段黏膜充血、 水肿，可见密集分布地图样斑片状覆盖较厚伪膜 样病灶，伪膜甚至可融合成片形成管型覆盖整个 黏膜面，剔除覆盖伪膜后，可见其下方肠黏膜糜烂、 渗血及浅凹陷性溃疡。 1.3　统计学分析

采用 SPSS 16.0 统计学软件对数据进行统计学 分析。计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示， 多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较 采用 SNK 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　原发疾病及抗生素使用情况

21 例 PMC 患儿原发疾病为急性支气管肺炎 8 例，反复上呼吸道感染 6 例，急性腹泻病 4 例， 肠套叠术后 2 例，急性白血病 1 例。21 例患儿腹 泻前在治疗原发性疾病时均使用过抗生素，其中 使用头孢菌素 3 例，青霉素类 2 例，头孢菌素联 合青霉素类 13 例，克林霉素 + 头孢菌素类 2 例， 碳青霉烯类 + 红霉素 1 例。应用抗生素时间持续 5~21 d，平均 12 d，抗生素开始应用距腹泻出现时 间为 4~22 d。 2.2　临床表现

21 例患儿均有腹泻，5~20 余次 / 日，多为黄 绿色水样便，其中伴黏液脓血便 11 例；大便中可 见膜状漂浮物 5 例。多数病例（15/21）伴有腹痛、 腹胀、恶心。21 例均有程度不同的毒血症状、水 电解质和酸碱平衡失调，其中出现 38℃以上发热 13 例。合并肠麻痹 3 例。水肿 7 例，体重下降 12 例。 2.3　结肠镜检查

21 例患儿均行电子结肠镜检查及镜下活检， 发现轻度 PMC 6 例，中度 11 例，重度 4 例。病变 累及直肠 3 例，乙状结肠 6 例，降结肠 4 例，降 乙结肠 4 例，横结肠以上 3 例，全结肠 1 例。6 例 可见肠黏膜充血水肿，偶见零星伪膜样病灶（图 1A），11 例见斑点状、斑片状或地图状伪膜（图 1B），4 例表现为结肠黏膜广泛剥脱性改变，并有 渗血及高度水肿（图 1C）。

图 1　患儿结肠镜检查 A：肠黏膜充血水肿，偶见零星伪膜样病灶（箭头所示）；B：斑片状或地图状伪膜（箭头 所示）；C：肠黏膜广泛剥脱性改变（箭头所示），并有渗血及高度水肿。

21 例患儿病理学检查结果主要为慢性炎性改 变。伪膜由纤维素样物、炎症细胞、细胞碎片及 细菌菌落组成，可见肠黏膜炎性细胞浸润，腺体 断裂、出血。 2.5　实验室检查

轻型、中型、重型 3 组患儿 WBC 总数比较差 异无统计学意义（P>0.05）；CRP、ESR 及白蛋白 水平在 3 组中差异有统计学意义（P<0.01），其中 CRP、ESR 随着病情的加重而升高（P<0.05）（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1　轻、中、重型 PMC 患儿血炎性指标改变的比较

表 1 轻、中、重型 PMC 患儿血炎性指标改变的比较

所有病例确诊后，立即停用原用抗生素，均 给予微生态制剂口服。6 例轻度 PMC 患儿停用抗 生素后自愈。13 例中、重度患儿给予甲硝唑口服， 每次 7.5 mg/kg，每日 3 次，疗程 10 d，治疗后患 儿症状缓解。2 例重度 PMC 患儿口服甲硝唑 3 d 后体温、大便次数及性状无好转，改用万古霉素 口服，每日 40 mg/kg，分 3 次服用，疗程 10 d，治 疗后患儿症状缓解。有 1 例患儿出院后 3 周再次 因腹泻入院，经对症及万古霉素口服，症状缓解。 4 例重症患儿出院后 4 周复查结肠镜，结肠黏膜均 恢复正常。 3　讨论

PMC 是一种主要发生于结肠，也可累及小肠 黏膜的急性纤维素渗出性、坏死性炎症，因可在 坏死黏膜上形成伪膜而得名，现已证实 PMC 的致 病菌主要是 CD，与抗生素使用相关，可在抗生素 使用数小时或停药后 3~4 周^[6] 出现。联合使用抗 生素比单一使用抗生素所发生的几率更高。由于 儿童肠道微生态环境比较脆弱，更易受到破坏[7-8]。 当患儿肠道微生态环境受到破坏引起肠道菌群失 调时，CD 因其对抗菌药物的耐药特性而得以快速 繁衍并产生毒素 A 和毒素 B 而引起结肠黏膜变性 坏死^[9]。重症患儿病情凶险，如不及时治疗，可导 致死亡。

本组 21 例患儿在入住我科前，均有抗生素 使用病史，且大部分均有联合用药史，以头孢类 及青霉素类居多，在治疗原发病过程中出现腹泻 稀水便或黏液脓血便，大便常规检查含黏液、白 细胞和（或）红细胞，多数患儿血 WBC、CRP、 ESR 明显升高，在治疗过程中反复发热，被误诊 为肠道细菌感染未有效控制^[10]，因而长时间使用 头孢类及青霉素类抗生素，其中 1 例连续使用抗 生素 20 余天。根据本组病例回顾性分析，我们认 为在临床诊治过程中，详细的病史询问非常重要， 特别是抗生素的使用病史，如使用抗生素过程中， 患儿出现腹泻加重和（或）出现发热、黏液脓血便、 血感染指标明显升高，需警惕伪膜性肠炎可能。 分析本组患儿血生化指标，发现随患儿病情加重 血生化指标明显升高。同时该组患儿中有 7 例患 儿出现白蛋白水平下降，4 例重症患儿下降幅度更 明显，考虑为 CD 感染致肠道机械屏障、化学屏障 等遭到破坏，白蛋白从肠道大量丢失所致。提示 血生化指标及白蛋白水平有助于判断 PMC 的严重 程度，是否与疾病严重程度呈相关性，还有待大 样本病例分析进一步明确。

结肠镜下 PMC 的结肠黏膜有其特征性表现。 因此，对怀疑有伪膜性肠炎的患儿，结肠镜检查 是诊断的最好方法^[11]。结合患儿病史、临床症状 及生化检查，PMC 不难确诊。本组 21 例患儿结肠 镜下结肠黏膜均有改变，其中轻度 6 例，乙状结 肠、直肠黏膜可见散在黏膜充血、水肿，偶见零 星伪膜样病灶；中度 11 例，表现为散在分布、大 小不等的微隆起斑片，表面覆黄白苔样伪膜且不 易剔除，周围红晕，病灶间黏膜尚正常；重度 4 例， 表现为病变肠段黏膜充血、水肿，可见密集分布 地图样斑片状覆盖较厚伪膜样病变，伪膜甚至可 融合成片形成管型覆盖整个黏膜面，剔除覆盖伪 膜后，可见其下方肠黏膜糜烂、渗血浅凹陷性溃疡， 与文献报道一致^[6]。

一旦怀疑或确诊 PMC，首先应立即停用所用 抗菌药物，除按一般腹泻病基础治疗，如维持水、 电解质、酸碱平衡，补充益生菌外，首选甲硝唑 口服，对甲硝唑疗效不明显患儿，可选用万古霉 素口服。本组 15 例中重度患儿经甲硝唑或万古霉 素治疗均取得良好疗效，未发现明显副作用。对 腹痛明显患儿要避免使用解痉剂，防止毒素滞留 体内。

该病重在预防，临床上避免滥用抗生素，提 倡合理使用抗生素；对治疗疾病过程中出现腹泻 或腹泻加重的患儿，需警惕 PMC 的可能，需结合 患儿用药史、临床症状、血生化特点及结肠镜做 到早诊断早治疗，减轻 PMC 的致死率及对患儿营 养及生长发育造成的不利影响。