患儿男,13 岁,因头痛、呕吐、耳鸣 2 周余 入院。入院前 2 周,患儿无明显诱因出现头痛, 表现为两侧额颞阵发性疼痛,布洛芬可缓解,偶 尔伴有腹痛、非喷射性呕吐和耳鸣。脑电图检查 示慢波异常。CT 示左侧小脑幕可疑小圆形低密度 灶;上矢状窦的空三角征;副鼻窦炎。当地医院 诊断为“上呼吸道感染;副鼻窦炎”,予以抗感 染治疗,后症状稍有缓解。病程中无腹泻、出汗 等脱水史,无发热、抽搐等症状。既往体健,否 认肿瘤、脑血管病家族史。入院体查:T 38℃, HR 100 次 /min,BP 100/80 mmHg,R 20 次 /min, 神清,精神不佳,语言流利,双侧瞳孔等大等圆、 直径 2.5 mm,对光反射灵敏。余脑神经无异常。 四肢肌力 5 级,肌张力正常,深浅感觉正常。四 肢腱反射对称存在,病理征(-)。颈亢,布、克 氏征(-)。心肺腹体查未见异常。入院检查: 白细胞计数 16.5×109/L,N 0.35,L 0.56,血红蛋 白、红细胞计数和血小板计数未见异常;TORCH 系列巨细胞病毒 IgG(+),风疹病毒 IgG(+), 单纯疱疹病毒 IgG(+);肝功能、电解质、抗核 抗体未见异常;C-反应蛋白(CRP)16 mg/L(参 考范围 0~8 mg/L);凝血酶原时间(PT)未见明 显异常;血浆 D-二聚体 11.6 μg/mL(参考范围 0~ 0.256 μg/mL),纤 维 蛋 白 降 解 产 物 18.5 μg/mL (0~5.0 μg/mL)。眼底检查示轻度双视乳头水肿。 腰穿检查示颅压 200 mmHg,脑脊液常规:白细 胞 20×106/L,淋巴细胞 89%,单核细胞 10%,生 化检查正常。初步诊断:(1)静脉窦血栓形成; (2)病毒性脑膜脑炎可能。行头颅 MRI 和 MRV 以明确诊断,给予静脉肝素 6 000 IU(bid)、抗病 毒、抗感染、脱水、降颅压等治疗。
入院第 3 天时患儿出现一次全面性发作性癫 癎,予以相应处理后又再发一次癫癎,同时出现 左上肢偏瘫。头颅 MRI 和 MRV 检查示:静脉窦 血栓形成,急性额、顶叶血肿(图 1);脑电图 示慢波异常,尖慢复合波(左脑)。确定诊断: (1) 脑 静 脉 窦 血 栓 形 成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST);(2)脑出血性梗死。继续静 脉肝素 6 000 IU(bid×12 d)抗凝治疗;丙戊酸 钠缓释片抗癫癎发作。动态监测凝血指标,肝素 治疗结束复查 PT 未见明显异常,血浆 D-二聚体 3.8 μg/mL(0~0.256 μg/mL)。入院第 17 天复查头 颅 MRV,示静脉窦血栓较前明显好转。患儿无呼 吸困难、胸痛等症状,血氧饱和度正常,肺 CTA 示双肺栓塞(图 2),嘱绝对卧床休息,给予吸 氧,予以静脉肝素(6 000 IU,bid×3 d)及华法 林口服(每日 3.75 mg)抗凝治疗。3 d 后复查 PT 为 27.6 s(参考范围 11.0~14.0 s),凝血酶原活动 度(PTA) 25.60%(参考范围 80.0%~120.0%), 活化部分凝血酶时间(APTT)52.8 s(参考范围 25.0~43.0 s),国际标准化比率(PT-INR)2.52(参 考范围 0.5~1.5),血浆 D-二聚体 11.6 μg /mL(参 考范围0~0.256 μg/mL)。后继续口服华法林6 个月, 根据凝血指标结果逐渐减量。入院第 56 天复查肺 CTA 和脑 MRV 示颅内血肿吸收尚可,脑静脉回流 系统部分再通。随访半年,患儿恢复良好,未见 后遗症。
讨论:CVST 是一种较为少见的脑卒中性疾病, 可累及颅内外静脉系统多支血管,儿童发病少见, 同时累及颅内静脉系统多支血管且合并肺栓塞国 内尚无报道。本例患儿静脉窦血栓形成(累及横窦、 乙状窦、直窦、矢状窦和颈内静脉)合并肺栓塞, 来势凶险,疗效显著,未见明显后遗症。
CVST 病因复杂,临床表现缺乏特异性 [1]。 回顾本病例病史,鼻窦炎即头面部感染史可能是 重要诱因;主诉头痛、呕吐,眼底检查示双视乳 头水肿,提示颅内高压;神经系统体查提示脑膜 刺激征,可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内 压增高等;腰穿脑脊液检查提示颅压增高,白细 胞增高,以淋巴细胞为主。MRI+MRV 是最佳的 CVST 诊断方法 [2]。急性期 CVST 在 CT 上显示受 累静脉窦内血栓高密度影,表现为条索征、三角 征和空三角征,虽阳性率低,但特异性高。本例 患儿入院前 CT 扫描示上矢状窦的空三角征,即 空 Delta 征,具有确诊意义。根据入院资料的头面 部感染史、颅内高压征及 CT 空三角征,初步诊断 CVST。依据入院时有头痛发热、脑电图慢波异常、 脑膜刺激征,脑脊液检查示以淋巴细胞增高为主, 不能完全排除病毒性脑膜脑炎,但随后影像学检 查排除了这一疾病。
肺栓塞是CVST 罕见的并发症,此病起病突然, 主诉无特异性,应避免误诊、漏诊。CVST 形成潜 在的高凝状态,静脉窦及颈内静脉血栓可经血循 环转移至肺引起肺小血管栓塞浸润。本例 CVST 患 儿无突发呼吸困难、血氧饱和度降低等症状,入 院第 17 天复查头颅 MRV 示颅内血栓迅速消失, 血浆 D-二聚体显著增高,推测血栓可能转移至肺 部形成肺栓塞,后行肺部 CTA 证实。
CVST 一经确诊,应尽早进行抗凝治疗,抗凝 和溶栓治疗可以改善临床预后[3],肝素治疗的安全 性已被一系列案例报告验证[4] 。本例患儿头颅 MRI 检查示多发颅内血肿,应为静脉压力过高导致的 静脉破裂出血,并非原发性脑动脉出血。由于抗 凝治疗的必要性远远大于其引起出血的危险性, 无论有无出血性梗死,都应肝素治疗;在抗凝治 疗的同时,应动态监测凝血指标。本例患儿经抗 凝等治疗复查头颅 MRI 示血肿吸收,提示低剂量 长时间的抗凝治疗安全有效,值得临床推广。
[1] | 方方, 邹丽萍. 颅内静脉窦血栓[J]. 中国当代儿科杂志, 2006, 8(3): 211-215. |
[2] | 张贺敬, 毕国荣, 张辉. 脑静脉窦血栓形成的临床及影像学 特点[J]. 临床神经病学杂志, 2008, 21(3): 180-182. |
[3] | Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis[J]. Stroke, 2012, 43(4): e41-e42. |
[4] | Moharir M, Shroff M, Stephens D, et al. Anticoagulants in pediatric cerebral sinovenous thrombosis: a safety and outcome study[J]. Ann Neurol, 2010, 67(5): 590-559. |