新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome,RDS），是肺表面活性物质不足所致的 新生儿严重呼吸系统疾病之一。RDS 多见于早产 儿，尤其是早期早产儿（胎龄<34 周），近年有 报道晚期早产儿及足月儿发病率有明显升高趋势， 占RDS 患儿的1/3^[1]。2004 年全国的一次大样本流 调发现，国内中西部的RDS 病死率明显高于东南 部，救治技术不及东南部。目前尚缺乏西北地区 RDS 的大样本多中心流调资料，本文作为此次调 查的一部分内容即调查西北地区不同胎龄新生儿 RDS 的异同点^[2]，为RDS 的防治及西北地区工作 的改进提供依据，报告如下：

2011 年1 月1 日至12 月31 日西北三省12 家三级医院收治的符合RDS 诊断标准的新生儿共 440 例作为研究对象。

纳入标准参考文献^[3]：（1）急性起病，生 后（<6 h）出现呼吸困难及窘迫症状，表现为气 促、鼻扇、呻吟、发绀、吸气性三凹征阳性等， 一般吸氧不能纠正低氧血症，需辅助通气治疗； （2）呼吸困难进行性加重；（3）X 线胸片表现 为肺透光度普遍性减低，有均匀分布的细小颗粒 状、网格状、毛玻璃样改变，支气管充气征，重 症者可见“白肺”；（4）除外其他引起呼吸窘迫 的疾病。

按胎龄分为早期早产儿组（胎龄<34 周）， 晚期早产儿组（胎龄34~36⁺⁶ 周）及足月儿组（胎 龄≥ 37 周）。

颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管 肺发育不良等诊断标准均符合第8版《儿科学》标准^[3]。

西北新生儿协作网内的各个协作单位按“西 北地区新生儿呼吸窘迫综合征调查表”要求对全 部病例进行个案回顾，内容包括基本情况、围产 期高危因素、治疗情况、并发症及预后情况。统 一收集数据后进行核查及统计分析。因其中两省 （内蒙古、青海）所填资料数量过少且不完善， 不能反映当地情况，故予以剔除。最终新疆、甘肃、 陕西三省数据纳入本研究。

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计分析， 偏态分布计量资料以中位数（四分位间距）[P₅₀（P₂₅， P₇₅）] 表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验， 组间两两比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资 料以百分率（%）表示，多组间比较采用卡方检验， 组间两两比较采用卡方分割，行× 列表中当大于 20% 格子的理论频数小于5 或有1 个格子理论频 数小于1 时应用Fisher 确切概率法。P<0.05 为差 异有统计学意义。

入选RDS 患儿中男284 例，女156 例，早期 早产儿组247 例，占56.1%；晚期早产儿组131 例， 占29.8%，足月儿组62 例，占14.1%。早期早产 及男性患儿所占比例最大。早产儿组无宫缩择期 剖宫产率明显低于足月儿组（P<0.05）。早期早产 儿组产前激素应用率及住院天数均高于晚期早产 儿组及足月儿组（P<0.05）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 西北三省三级医院不同胎龄RDS 患儿一般情况比较　[P50（P25, P75）或例（%）]

表 1 西北三省三级医院不同胎龄RDS 患儿一般情况比较　[P50（P25, P75）或例（%）]

多胎在早期早产儿组发生率最高；足月儿组 宫内窘迫发生率最高；两个早产儿组胎膜早破发生 率均高于足月儿组（P<0.05）；妊娠高血压、高龄 产妇、胎盘早剥、妊娠糖尿病、前置胎盘、胆汁淤 积综合征发生率在三组之间比较差异均无统计学意 义。人工受孕共12 例，有5 例（42%）为双胎， 其余均为单胎，占多胎比例为6%（5/84）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 西北地区三级医院不同胎龄RDS 患儿围产期因素比较　[ 例（%）]

表 2 西北地区三级医院不同胎龄RDS 患儿围产期因素比较　[ 例（%）]

三组在肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）应用率方面存在显著差异（P<0.05）， 早期早产儿组明显高于晚期早产儿组及足月儿组 （P<0.05）；首次应用PS 时间方面早期早产儿组 早于其他两组（P<0.05）。产房开展复苏率早产儿 组高于足月儿组（P<0.05）。因经济困难而未用 PS 的患儿，早期早产儿组、晚期早产儿组、足月 儿组分别占31.9%、31.3%、8.8%；因家长拒绝未 用者分别占30.6%、18.8%、38.2%；因认为无医 学指征未用者分别占11.1%、20.3%、26.5%。辅 助通气均以nCPAP 辅助通气为主。应用PS 前后， 血气分析中pH 值、PaO₂ 值、PaCO₂ 值在三组间比 较差异均无统计学意义，但均提示应用PS 后血气 分析检测值基本恢复到安全范围内。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 西北地区三级医院不同胎龄RDS 患儿治疗情况比较　[P50（P25, P75）或例（%）]

表 3 西北地区三级医院不同胎龄RDS 患儿治疗情况比较　[P50（P25, P75）或例（%）]

早期早产儿组颅内出血的发生率明显高于晚 期早产儿组及足月儿组（P<0.05）；PDA 的发生 率随胎龄减小而增高，三组间差异有统计学意义 （P<0.05）；早期早产儿组治愈率则显著低于晚期 早产儿组及足月儿组（P<0.05）。部分患儿因经济 原因，未达治愈标准，仅好转出院，三组差异有 统计学意义（P<0.05）。其他并发症的发生率在三 组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 西北地区三级医院RDS 患儿并发症及预后情况比较　[ 例（%）]

表 4 西北地区三级医院RDS 患儿并发症及预后情况比较　[ 例（%）]

本研究中早期早产及男性患儿是西北地区三 级医院RDS 的主要患病人群，这与国内外其他地 区发病特点一致。

2008 年WHO 调查的27 个国家平均剖宫产率 仅25.7%，中国剖宫产率最高为46.2％，而本次调 查中三组剖宫产率均较中国平均水平高^[4]。西北地 区无宫缩择期剖宫产率较2011 年全国多中心调查 结果（19.774%）高^[5]。足月儿是无宫缩择期剖宫 产的主要人群，其次为晚期早产儿组，早期早产 儿组最低。究其原因与足月儿受宫内窘迫、妊娠 高血压等高危因素影响及个别产妇有剖宫产主观 要求，为避免医疗纠纷，导致医生放宽剖宫产指 征有关；目前西北地区及国内其他地区均缺乏完 善的剖宫产手术监管体系也是原因之一。应尽快 建立该体系，杜绝无医学指征的无宫缩择期剖宫 产发生。

2013 年版欧洲新生儿RDS 防治指南提出除有 早产高危因素的孕妇分娩前应用产前激素外，足月 儿进行无宫缩择期剖宫产前也可考虑给予产前激 素，以防RDS 的发生^[6]。此次调查产前激素应用 率早期早产儿组最高。相比2004 年全国多中心调 查结果25% 有了较大提高^[2]，但仍低于Vermont- Oxford 国际新生儿协作网1999 年调查结果 （71.6%）^[7]。本次资料显示，对胎龄<34 周早产 加强了产前激素的应用，但对晚期早产及足月儿 的预防力度仍不够。提示还应加强晚期早产儿及 足月儿宫内预防的宣传及临床指导工作。

早期早产儿RDS 的高危因素以多胎妊娠为主。 由于多胎妊娠子宫过度膨胀，宫腔压力过大，易 致早产，加之多胎妊娠并发症多，为保证安全常 提早剖宫产。此次调查人工受孕共12 例，均为早 产儿，有5 例（42%）为双胎，其余均为单胎，占 多胎比例为6%。提示辅助生殖不仅是多胎及早产 发生的重要原因，也是近年RDS 的重要原因。

足月儿RDS 的首要高危因素以宫内窘迫为主。 由于宫内窘迫易引起严重缺氧、酸中毒、有效肺 灌注不足，使肺泡毛细血管膜损伤和膜的通透性 增高，血浆蛋白等破坏PS 性质、使之灭活^[8]。结 合此次调查足月儿组产房开展复苏率较早期早产 儿组低，说明足月儿组缺氧、酸中毒的纠正时间 被延迟，由于PS 进一步被破坏，增加了RDS 的发 生率。提示对有宫内窘迫的足月儿除及时有效处 理围产期窒息，还应高度重视可能的RDS 发生。

不同胎龄组患儿应用PS 治疗后，酸中毒、低 氧血症及高碳酸血症均得到较好改善，证实：无 论胎龄大小，RDS 患儿及时应用PS 均能得到有效 治疗，改善其症状，降低机械通气的使用率^[9]。

本研究三组PS 的使用率均较2004 年全国 调查结果（33.9%） 高，但低于部分沿海城市 （67.75%）；首次应用PS 时间仅早期早产儿组早 于2004 年东南部调查结果（4 h），但晚于部分沿 海城市2 h 内的应用^{[2, 10]}，有研究指出早期（<2 h）应用PS 较晚期（>2 h）应用更能降低早产儿的病 死率、气胸及BPD 的发生率^[11]。此次调查早期早 产儿组使用率最高，应用PS 最早。说明西北地区 PS 应用有很大的进步，但应用时间、使用率和发 达地区仍有差别。本次调查的原因与晚期早产及 足月儿发病较晚，症状不够典型，且剖宫产及宫 内窘迫发生率高，易与湿肺等混淆；PS 费用昂贵， 尤其是足月儿，体重偏大，PS 的用量较大，在经 济欠发达的西北地区易被家长拒绝等因素有关。 西北地区PS 应用还未完全符合2013 年欧洲新生 儿防治指南要求，尤其应高度重视晚期早产及足 月儿RDS 的发生，尽快尽早给予PS 治疗，以免延 误病情。

在辅助通气方面，三组均以nCPAP 辅助通气 为主，且有50% 以上患儿采用INSURE 技术，同 时此次调查显示辅助通气时间在三组间比较差异 无统计学意义，但均短于2004 年全国调查辅助通 气时间（82 h）。三组住院天数均短于2004 年调 查结果（18 d），提示提高早期PS 应用率并采用 INSURE 技术可缩短辅助通气时间，减少机械通气 的发生，缩短患儿住院天数^{[2, 12, 13]}。

本组资料中颅内出血发生率早期早产儿组最 高，其次为晚期早产儿组。两组均较2005~2006 年 中华医学会儿科分会调查结果（10.8%）高^[3]，这 与早产儿对缺氧、酸中毒敏感且脑血管自主调节 功能较足月儿差有关^{[14, 15]}。故减少早产发生率也 是降低颅内出血的重要环节之一，同时维持稳定 的颅内压及脑血流也至关重要。

本次调查PDA 的发生率随胎龄减小而升高。 动脉导管关闭足月儿72 h 内将近 100% 关闭，而 出生体重1 000~1 500 g 的早产儿1 周内自发性关 闭率为67%^[16]。其原因考虑为早产儿由于动脉导 管发育不成熟，对滋养血管的依赖较小；管壁较薄， 管腔较大，管壁无血管区较窄，不能形成足够的 “缺血缺氧区”，平滑肌细胞及内膜垫发育不良， 生后氧介导的平滑肌收缩无力，从而导致动脉导 管解剖关闭失败。同时早产儿动脉导管对氧的敏 感性低于足月儿，对前列腺素E2、NO 等血管舒 张因子敏感性增加，也是导致PDA 发生的重要原 因之一^[17]。因此发生PDA 后应尽快给予药物或手 术关闭，以降低早产儿的病死率。

足月儿组治愈率明显高于晚期及早期早产儿 组，考虑这与足月儿各系统发育相对完善，不易 合并严重并发症有关。但该治愈率较部分沿海城 市（88.31%）低^[10]，分析可能由于部分患儿因经 济原因未达治愈标准，仅好转后出院所致。针对 治愈率相对高的足月儿施救，会取得更好的效果， 应高度重视，规范疗程。

综上所述，西北地区不同胎龄RDS 患儿由于 受经济条件、地域差别、医疗条件等因素影响， 在高危因素、产前预防、PS 治疗、并发症、预后 等方面有明显不同。人工受孕、多胎、男性、妊 高症、胎膜早破是RDS 的重要原因，宫内窘迫、 妊高症、高龄、无宫缩择期剖宫产等因素与足月 儿RDS 发病密切相关。多胎则是早期早产儿RDS 的首要高危因素。产前激素、PS 应用及治愈率虽 有了较大提高，但仍不及部分沿海发达城市。西 北地区普遍重视早期早产儿RDS 的防治，对晚期 早产儿及足月儿可能发生的RDS 重视不够，部分 防治工作尚未达国际或国内标准。目前严格掌握 辅助生殖技术，建立完善的无宫缩择期剖宫产监 管体系，规范RDS 治疗措施及疗程，在有限的经 济及医疗资源条件下，提高对西北地区不同胎龄 患儿RDS 的诊治水平仍是目前的首要任务及努力 方向。

感谢西北地区新生儿协作组（网）各成员单 位数据收集。参与单位及人员名单（以单位首字 母拼音为序）：第四军医大学西京医院新生儿科 （张月萍）；甘肃省酒泉市人民医院儿科（陈缤）； 兰州大学第二附属医院新生儿科（王凡、徐丁）； 西安市高新医院新生儿科（周卫平）；西安交通 大学第一附属医院新生儿科（刘俐）；西安医学 院附属医院儿科（付惠玲、蔡宇红）；陕西省宝 鸡市妇幼保健院新生儿科（李和琴）；陕西省宝 鸡市中心医院儿科（李文君）；陕西省妇幼保健 院新生儿科（张娟、李占魁）；陕西省渭南市妇 幼保健院儿科（宋文萍）；陕西省西电集团医院 新生儿科（万彩红、裴怀腾）；新疆维吾尔自治 区人民医院新生儿科（李龙、李明珠、刘永巧）； 西安交通大学医学院统计教研室（王全丽）。