机械通气在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit,NICU）已成为一种有效治疗呼 吸衰竭的手段，但气管插管是一种疼痛刺激，而 新生儿对疼痛的感知比婴儿和成人更弥漫、强烈 和持久，可使患儿烦躁不安，产生人机对抗^[1]。疼 痛对于新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早 产儿和危重儿可造成一系列的近期和远期不良影 响，其中包括急性应激和对中枢神经系统的永久 损伤和情感紊乱等，反复有创操作产生的疼痛会 影响早产儿中枢神经系统的正常神经发育，使其皮质脊髓传导束结构发育异常，疼痛阈值降低^[2]， 易引起未成熟脑发育受损，表现为大脑皮层变薄^[3]、 大脑白质及皮层下灰质成熟度异常及代谢异常^[4]、 精神运动发育迟缓^[5]、学龄期视觉感知障碍^{[6, 7]}。 为提高我市NICU 救治患儿的生命质量，使新生儿 避免疼痛经历和减轻疼痛对新生儿生理的短期和 神经系统发育的长期影响，必须对新生儿疼痛进 行早期评估和有效的干预。

目前研究对新生儿期疼痛所导致患儿神经系 统发育的长期影响并未涉及。本文旨在对贵阳市 妇幼保健院NICU 行机械通气的新生儿进行疼痛评 估，并进行药物干预及长期随访，了解疼痛对新 生儿生理或神经系统发育的不良影响，从而提高 新生儿救治的生命质量。

选取2010 年12 月至2011 年2 月入住贵阳市 儿童医院NICU 行机械通气的新生儿30 例为研究 对象，其中男23 例，女7 例；胎龄为28~39 周； 出生体重1 050~4 070 g；生后1 min Apgar 评分为 2~10 分。所有患儿通气时间均在24 h 以上，疾病 包括：新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新 生儿吸入性肺炎、新生儿湿肺。详细记录这些入选患儿的性别、胎龄、出生体重、疾病及病情程度、 日龄、母孕期合并症等一般情况。

将机械通气的30 例新生儿随机分为芬太尼 组和对照组，每组15 例，除常规治疗外，芬太尼 组先予芬太尼1 次静脉推注（2 μg/kg），推注时 间>10 min，然后予芬太尼静脉持续滴注（每小时 2 μg/kg），根据患儿疼痛的程度调整剂量；对照 组不使用镇痛剂。本研究已获得所有新生儿监护 人知情同意书。

在患儿接受机械通气时，记录两组患儿在用 药前、用药后30 min、2 h、4 h 的心率、呼吸频率、 血压及经皮氧饱和度的变化。

在患儿接受气管插管时，由经统一培训的固 定人员，在用药前，用药后30 min、2 h、4 h 采用 PIPP 评分表对疼痛进行评分并记录。新生儿PIPP 评分由3 个面部表情（皱眉、挤眼、鼻唇沟）、 2 个生理指标（心率和SpO₂）、2 个相关指标（行 为状态、胎龄）共7 个指标组成。评分值为0~3 分， 早产儿总分为21 分，足月儿总分为18 分。6 分为 极微或没有疼痛，7~12 分为中度疼痛，>12 分为 重度疼痛，≥ 7 分则应镇痛治疗^[8]。PIPP 具体内 容及评分标准见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 PIPP 评分标准

表 1 PIPP 评分标准

对这30 例新生儿出院后3、6、9、12 月龄进 行随访，采用CDCC 婴幼儿智能发育量表测定其 智力发育指数（mental development index,MDI）和 精神运动发育指数（psychomotor development index, PDI），了解疼痛对患儿远期神经精神发育的影响。

1.6　统计学分析 采用SPSS 11.0 统计软件对数据进行统计学分 析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，两 组间比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

两组患儿胎龄、出生体重和生后1 min Apgar 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿一般情况比较　（x±s）

表 2 两组患儿一般情况比较　（x±s）

两组患儿血压在用药前后均维持在正常范围， 没有发生低血压现象，统计学分析结果显示两组 患儿的血压在用药前后比较差异均无统计学意义 （P>0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组患儿平均动脉压变化比较　（x±s,mm Hg）

表 3 两组患儿平均动脉压变化比较　（x±s,mm Hg）

两组患儿用药前心率比较差异无统计学意义 （P>0.05），芬太尼组在用药后30 min、2 h、4 h 心率均低于对照组（P<0.05），见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组患儿心率变化比较　（x±s,次/min）

表 4 两组患儿心率变化比较　（x±s,次/min）

两组患儿在用药前和用药后30 min 呼吸频 率比较差异无统计学意义（P>0.05），芬太尼组 患儿在用芬太尼后2 h、4 h 呼吸频率低于对照组 （P<0.05），见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 　两组患儿呼吸频率变化比　（x±s,次/min）

表 5 　两组患儿呼吸频率变化比　（x±s,次/min）

两组患儿的经皮氧饱和度在用药前后均维持 在正常范围，芬太尼组的经皮氧饱和度在用药前 后较对照组稍高，但差异无统计学意义（P>0.05）， 见表 6。

表 6(Table 6)

表 6 　两组患儿经皮氧饱和度的比较　（x±s,%）

表 6 　两组患儿经皮氧饱和度的比较　（x±s,%）

两组患儿用药前PIPP 评分比较差异无统计学 意义（P>0.05），芬太尼组在使用芬太尼后各时间 点PIPP 评分逐渐降低，与对照组相比差异有统计 学意义（P<0.01），见表 7。

表 7(Table 7)

表 7 　两组患儿PIPP 评分比较　（x±s）

表 7 　两组患儿PIPP 评分比较　（x±s）

两组患儿在3、6、9、12 月龄时随访MDI 和 PDI 显示：芬太尼组MDI 及PDI 均高于对照组， 但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 8~9。

表 8(Table 8)

表 8 　机械通气后两组患儿各月龄MDI 比较　（x±s）

表 8 　机械通气后两组患儿各月龄MDI 比较　（x±s）

表 9(Table 9)

表 9 　机械通气后两组患儿各月龄PDI 比较　（x±s）

表 9 　机械通气后两组患儿各月龄PDI 比较　（x±s）

有研究报告指出，收入NICU 的新生儿中有 27％需要呼吸支持^[9]，虽然机械通气的开展大大提 高了病人的存活率，但研究表明机械通气对于新 生儿来说不仅是一种不愉快的疼痛经历，也是一 种刺激源，甚至是潜在的的危险因素^[10]。有研究 发现，机械通气会使新生儿产生一系列的病理生 理反应，如心率增快，血压、颅内压升高，一过 性氧饱和度下降，甚至诱发颅内出血、神经系统 发育不良等^[11]。新生儿在机械通气时常有鼻唇沟 加深、蹙眉等痛苦表情，以及烦躁不安、人机对 抗等表现，并伴有唾液皮质醇和血儿茶酚胺水平 升高^[12]。研究表明，机械通气能激活下丘脑－垂 体－肾上腺轴，可能与患儿成年后心血管疾病和2 型糖尿病的发生有关^[13]。这种疼痛经历不仅对新 生儿的急性疾病转归带来不良影响，还会给新生 儿长期的神经系统发育等带来不良后果。因此， 减少机械通气中患儿的疼痛感是综合治疗的重要 部分，减少疼痛不仅可以减少人机对抗，更能改 善远期神经发育预后。

目前人们对于机械通气的镇痛研究最广泛、 最深入的是阿片类药物吗啡和芬太尼。芬太尼是 一种合成的苯基哌啶类药物，对心血管系统影响 小，对呼吸抑制轻微，在新生儿体内蛋白结合率 低，比吗啡起效快、代谢时间短、适用范围广， 而且没有吗啡的低血压等副作用^[14]。其作用机 制可能与抑制促肾上腺皮质激素的分泌而使内分 泌系统较少地对疼痛发生反应有关，每小时0.5~ 2 μg/kg 输注量可止痛，芬太尼除了具有镇痛等作 用外，同时伴有许多不良反应，如胸壁僵硬、尿 潴留和低血压等，以及阿片类药物共有的成瘾性、 依赖性和戒断反应等。但在本研究中并未出现这 些不良反应，说明本研究药物剂量及给药间隔时 间均在安全范围内，同时考虑亦与积极有效的护 理有关，即在充分保障了用药效果的同时，尽可 能的减少了对新生儿的伤害。

Stoppa 等^[15] 对18 例机械通气新生儿用小剂 量持续静脉滴注瑞芬太尼，发现注射药物半小时 后，患儿心率下降、血氧饱和度上升，而且在整 个静脉滴注过程及以后均未发生不良反应。本研 究同样显示，芬太尼组患儿呼吸、心率均较对照 组明显下降，而经皮氧饱和度较对照组而言虽无 统计学意义上的显著性差异，但仍呈现上升趋势， 说明芬太尼能有效缓解机械通气新生儿的疼痛反 应，而且芬太尼在镇痛的同时具有一定的镇静作 用，减轻疼痛所带来的心率加快、烦躁不安、氧 饱和度下降等不良影响，有利于临床治疗的顺利 完成，并尽可能地减少其他镇静药物的使用。本 研究结果亦与王均华等^[16] 一致，即就新生儿而言， 芬太尼镇痛作用明显，能明显减轻患儿机械通气 状态下的烦躁不安，改善通气和换气功能，达到 辅助治疗的目的。

新生儿低血压是芬太尼引发的常见不良反应， 可能造成机体重要脏器灌流不足，尤其影响了大 脑和心脏的血液供应，亦可致内分泌紊乱、呼吸 窘迫等症^[17]。

本研究两组患儿血压均维持在正常范围，未 显示芬太尼致血压差异，虽与陈春等^[18] 研究结果 一致，但亦不排除与样本量过小等情况有关。研 究表明，母亲分娩过程中使用镇痛药物可加重芬 太尼的低血压反应，这在早产儿中更加明显，因此还需结合患儿在孕后期及分娩过程中母亲镇痛 药物的使用情况综合分析^[19]。值得注意的是，芬 太尼半衰期较长，持续静脉滴注镇痛时应警惕蓄 积作用对患儿呼吸功能的影响^[20]，因此应当密切 观察患儿的临床表现，适时调整呼吸机参数及药 物剂量，参考药动学参数可能有益于指导临床芬 太尼的使用。

目前国内大部分医院在新生儿机械通气治疗 过程中的镇静剂剂量及使用时间均无详细规范和 说明，因此临床上选择可靠且有效的疼痛评估工 具十分重要。目前针对新生儿疼痛评估量表主要 基于对其行为和生理指标改变，本研究中使用的 PIPP 量表由加拿大Toronto 和McGill 大学制定， 主要通过观察新生儿行为及生理指标进行疼痛的 评估^[8]。一项Meta 研究结果发现，与吗啡、咪达 唑仑等常规镇痛镇静药物相比，芬太尼在发挥镇 痛作用的同时，还能够减轻机械通气新生儿的行 为和生理学反应，并明显降低疼痛评分，结论是 对于新生儿镇痛而言，芬太尼可作为阿片类药物 的首选^[21]。而在本研究中，对患儿使用芬太尼后 其PIPP 评分较对照组明显降低，因此同样认为芬 太尼对于新生儿镇痛的治疗有着重要意义。

新生儿在出生后一段时间神经系统仍在不断 发育，此时接受重复持续的伤害刺激可能使其应 急调控系统发生改变，影响脑部发育，而记忆生 命早期的疼痛经历将导致成年后疼痛行为反应能 力的异常。及早识别及减轻疼痛对于新生儿远期 预后极为重要，为了探讨机械通气疼痛刺激对患 儿身心发育的长期影响，本研究中使用CDCC 婴 幼儿智能发育量表对患儿进行随访。该量表是结 合我国儿童的实际情况编制而成的，是评价0~3 岁儿童智能发育的诊断性量表，用来评价和分析 儿童的早期发展^[22]，它用不同的发育指数MDI 和 PDI 对小儿的智能和神经精神运动发育水平作出评 价。本研究中对两组患儿在3、6、9 及12 月龄时 进行CDCC 检测，MDI 和PDI 结果表明，芬太尼 组的PDI 及MDI 均高于对照组，但两者间结果比 较差异并无统计学意义，分析其原因可能与随访 的患儿例数过少有关，有待临床较大样本研究。

综上所述，机械通气导致新生儿的“不愉快” 经历不仅表现为表情痛苦、烦躁不安、人机对抗 等，亦影响其神经系统发育，本研究认为芬太尼能够有效减少机械通气患儿的疼痛和不适感，保 证临床治疗的顺利完成，甚至可作为一种保护性 措施，有益于患儿远期生长发育。然而，在实际 医疗操作中还应加强对机械通气患儿的综合性管 理，如保暖、保静治疗及其他保护性护理操作等， 以求最大限度减少对患儿的有害刺激，这将有助 于维持患儿的安静状态，减少药物使用时间。此外， 最近还有研究发现使用芬太尼治疗的新生儿需要 更长的时间才能到达足量的肠道喂养，分析可能 与激活了胃肠道 μ 受体，导致喂养不耐受发生率 增加有关^[23]。

总之，芬太尼可以作为机械通气新生儿的一 种常用治疗手段，但仍应注意用药期间的相关不 良发应，以及过度镇静后导致上机时间延长而由 此引发的住院费用过高、呼吸机相关肺炎发生率 增加等情况，故仍需要临床医生密切关注患儿的 表现，积极评估用药效果并适时停药。