社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是严重威胁儿童健康的常见病和 多发病之一。近几年，肺炎一直位列我国5 岁以 下儿童死因前5 位^{[1, 2, 3]}。因此，明确儿童CAP 病例 的致病微生物构成、流行规律及临床特征，从而 寻求有效降低CAP 患病率和病死率的方法成为首 要任务。传统观念认为，CAP 的主要病原体为细菌， 随着抗菌药物的广泛应用以及肺炎链球菌疫苗接 种的普及，近年来的研究表明CAP 病原学中细菌 感染比例有所下降，而非典型病原体感染的比例 却根据检测方法的不同而大相径庭^[4]。同时，由于 传染性非典型肺炎（SARS）、甲流及中东呼吸综 合征（MERS）的暴发流行使得病毒感染在CAP 中 也越来越受到重视。鉴于此，本研究对上海交通 大学附属儿童医院普陀院区呼吸科CAP 住院患儿 致病微生物的构成、在不同性别、年龄、季节间 的分布情况及其与临床特征的相关关系进行调查 和分析，旨在了解和探索该地区儿童CAP 病例的 病原学现况及临床特点，为制定儿童CAP 防控和 诊疗决策提供参考依据。

通过基于大数据的小儿CAP 临床诊断治疗决 策支持系统，选取2014 年5 月至2015 年5 月上海 交通大学附属儿童医院普陀院区呼吸科所有CAP 住 院患儿作为研究对象。CAP 诊断标准参考《儿童社 区获得性肺炎管理指南（2013 修订）》^[5]，同时排除： （1）支气管炎、支气管哮喘、支气管异物、肺结核、 肺部真菌病、肺寄生虫病、间质性肺疾病、免疫异 常性肺疾病、呼吸系统先天性肺疾病、肺部肿瘤、 肺炎合并脑膜炎等其他系统疾病的病例；（2）无 影像检查结果者；（3）病原学检测不完整的CAP 患儿；（4）接种肺炎链球菌疫苗后5 d 内患儿。

共1 155 例儿童CAP 病例纳入本研究，其中 男670 例（58.01%），女485 例（41.99%），男 女比例为1.38 : 1。患儿年龄为1 个月至14 岁，平 均年龄为3.1±2.8 岁。其中1 岁以下患儿338 例 （29.26%），1 岁~ 168 例（14.55%），2 岁~ 463 例（40.09%），6~14 岁186 例（16.10%）。 按照入院季节划分，春季（3~5 月）、夏季（6~8 月）、 秋季（9~11 月）、冬季（12~2 月） 的住院患儿 分别为214 例（18.53%）、241 例（20.87%）、 383 例（33.16%）、317（27.45%）例。

（1）痰标本：患儿于入院后第1 天、第2 天 由检验科专业技师使用无菌吸痰器采集急性期痰 液，置消毒试管内，并立即送检，行常规检测及 细菌培养。

（2）咽拭子：用压舌板轻压舌部，以轻快的 动作，迅速擦拭咽及两侧腭弓部的分泌物后，将 拭子插入试管中塞紧，并及时送检。

（3）肺泡灌洗液：留取行支气管肺泡灌洗的 患儿灌洗液5~6 mL，用于革兰染色、抗酸染色、 细菌培养和肺炎链球菌（SP）抗原检测。

（4）尿标本：留取患儿早晨清洁中段尿约 10~20 mL，置于无菌杯中，用于SP 尿抗原检测。

（5）血标本：入院 4 h 内采集静脉血用于 常规检测及相关病原学等检测；当患儿体温在 38℃ ~38.5℃之间并处于上升阶段时，同时采集双 份血标本用于血细菌培养。

检测方法和结果判定均严格按照试剂盒说明书进行操作。

（1）肺炎支原体（MP）检测：同时采用间 接免疫荧光法（IFA）（试剂盒由郑州安图生物工 程股份有限公司提供）和被动凝集法（赛乐迪亚- 麦可Ⅱ诊断试剂盒，富士瑞必欧株式会社），若 血清MP-IgM 阳性和（或）急性期和恢复期双份血 清MP-Ab 呈4 倍以上升高或降低，则为MP 阳性。

（2）肺炎衣原体（CP）检测：仅采用IFA 法， 若血清CP-IgM 阳性，则为CP 阳性。

（3）呼吸道病毒检测：同时应用IFA 检测血 清腺病毒（ADV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流 感病毒A 型（INFA）、流感病毒B 型（INFB）和 副流感病毒1、2、3 型（PIVs）的IgM 抗体以及 酶联免疫吸附试验（ELISA）法（试剂盒由欧蒙医 学实验诊断股份公司提供）检测痰液中的上述病 毒。若其中一项检测方法结果显示阳性，则判定 该病原体阳性。

（4）细菌培养与检测：细菌培养均采用双 份血、肺泡灌洗液、痰和咽拭子标本进行培养， 即选取合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板 两种培养基（培养基均由赛默飞世尔生物化学制 品有限公司提供），置于37℃孵箱培养72 h 至 7 d。SP 检测的同时采用胶体金法（试剂盒由美艾 利尔公司提供）检测尿液、肺泡灌洗液中的SP 抗 原。将尿液、肺泡灌洗液中有一项SP 抗原检测结 果与细菌培养进行比对。培养细菌包括肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄 球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、 鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等（以下统称细菌）。 细菌培养结果与血常规、C 反应蛋白（CRP）、降 钙素原（PCT）等感染指标进行对比，同时结合临 床表现、影像学资料与治疗转归情况，综合评估 与判断细菌感染。

入院病人均有胸部X 线检查和（或）肺部CT 影像学资料，均由2 位影像学医师阅片并与临床 医师共同评定影像学检查结果。

数据采用SPSS 16.0 统计软件进行统计学处 理与分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表 示，计数资料以例数和百分率表示。两个或多个 样本率的比较采用χ² 检验，相关分析采用非条件 logistic 回归分析方法。P<0.05 为差异具有统计学 意义。

（1）血标本：共1 155 份（100%）。其中血培 养801 份；MP-Ab、MP-IgM、ADV-IgM、RSV-IgM、 INFA-IgM、INFB-IgM 和PIVs-IgM 血清检测1 142 份； CP-IgM 检测1 155 份；MP-Ab 双份血清检测245 份。

（2）痰标本：共1 081 份（93.59%）。其中 细菌培养1 044 份，ADV、RSV、INFA、INFB 和 PIVs 检测1 010 份。

（3） 尿标本： 共947 份（81.99%），用于 SP 抗原检测。

（4）肺泡灌洗液标本：共81 份（7.01%）。 其中细菌培养80 份；ADV、RSV、INFA、INFB 和PIVs 检测37 份；SP 抗原检测41 份。

（5）咽拭子标本：共65 份（5.62%）。用于 细菌培养。

在1 155 个样本中，病原学检测阳性数为 758 例，总阳性率为65.63%。其中，MP 检出率最 高（43.64%），排在第二位的是细菌（15.12%）， RSV 和CP 的阳性率分别为9.26% 和7.62%；检出 阳性数最低的病原体是ADV 和INFA（表 1）。混 合感染病例为185 例，混合感染率为16.02%。其 中以MP 与CP 以及MP 与细菌的混合感染最常见， 各占混合感染病例的24.9%（46/185），排在第三 位的是MP 混合RSV 感染，占7.0%（13/185）。

表 1(Table 1)

表 1 病原学检测阳性率　（n=1 155）

表 1 病原学检测阳性率　（n=1 155）

男女患儿的病原体检测阳性数分别为423 （63.1%）和335 例（69.1%），两者比较差异具 有统计学意义（χ²=4.397，P=0.036）。其中，男患 儿MP 阳性率低于女患儿（P=0.020）；其余病原 体检出率，不同性别间比较差异未见统计学意义 （均P>0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 　不同性别患儿病原体感染情况　[n（%）]

表 2 　不同性别患儿病原体感染情况　[n（%）]

<1 岁组患儿的病原体阳性率最低，为51.8% （175 例），1 岁~ 组61.9%（104 例），2 岁~ 组 70.8%（328 例），病原体阳性率最高的是6~14 岁组， 为81.2%（151 例），各组间阳性率差异具有统计 学意义（χ²=55.317，P<0.001）。其中，MP 阳性 率为6~14 岁组最高，<1 岁组最低； 细菌、RSV 和PIVs 的检出率则以<1 岁组最高（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 　不同年龄组病原学检测阳性率情况　[n（%）]

表 3 　不同年龄组病原学检测阳性率情况　[n（%）]

不同季节总的病原体检出率分别为：春季147 例（68.7%），夏季157 例（65.1%），秋季247 例（64.5%），冬季207 例（65.3%），各季节间 比较差异无统计学意义（χ²=1.150，P=0.765）。其中， MP 检出率夏秋季明显高于春冬季；细菌和RSV 的 检出率则是春冬季明显高于夏秋季（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 　不同季节病原学检测阳性率情况　[n（%）]

表 4 　不同季节病原学检测阳性率情况　[n（%）]

为了进一步探索CAP 患儿不同致病微生物感 染的临床特征差异，本研究分别对阳性率排在前3 位的MP、细菌、RSV 与临床表现、感染指标之间 的相关关系做了分析。结果显示，MP 阳性者中出 现发热、寒战、咳嗽、湿罗音的比例均高于阴性者； RSV 阳性者较阴性者更易出现喘鸣音；细菌检测 阳性者出现咳嗽的比例低于阴性（均P<0.05）， 见表 5。从各项感染指标与MP、细菌、RSV 检出 之间的相关关系来看，在调整性别、年龄混杂因 素后，CRP、PCT 与细菌感染相关；WBC 计数与 MP 和细菌感染相关（表 6）。

表 5(Table 5)

表 5 　MP、细菌和RSV 感染与临床表现之间的相关分析　[n（%）]

表 5 　MP、细菌和RSV 感染与临床表现之间的相关分析　[n（%）]

表 6(Table 6)

表 6 　MP、细菌和RSV 与感染指标之间的相关分析

表 6 　MP、细菌和RSV 与感染指标之间的相关分析

近年来，国内对儿童CAP 病原学相关研究 不在少数，但大多数研究集中于采用单一IFA、 ELISA 或PCR（聚合酶链式反应）方法对血/ 鼻咽分泌物中致病微生物进行检测^{[6, 7]}。方法学以及标 本类型的单一无疑会大大降低致病微生物检测的 灵敏度。因此，本研究采用多种病原学检测手段 联合使用的方法检测CAP 住院患儿血、痰液、咽 拭子、肺泡灌洗液及尿液中的常见呼吸道致病微 生物，不仅在一定程度上提高了病原体检出率， 有助于进一步明确儿童CAP 致病微生物的构成， 同时也加强了本研究结果的真实性、可靠性。

本研究结果显示，1 155 例CAP 住院患儿的 病原学检测总阳性率为65.63%。其中MP 的检 出率为43.64%，该比例接近于同年南京^[6] 和广 西^[8] 的研究报道（ 分别为40.78% 和45.4%）， 而高于2013 年文献报道的13.53%^[7] 和2014 年的 28.66%^[9]。说明近年来MP 在我国儿童CAP 致病微 生物中占主要，且感染率呈现上升趋势。这一结 果不仅向临床工作者提示了儿童CAP 病原谱的变 迁，更有助于其正确选择初始抗菌药物，做出最 佳诊疗决策。从致病微生物在不同性别间的分布 上来看，女患儿的MP 感染率高于男患儿（47.6% vs 40.8%），而其余致病微生物在不同性别间的检 出率均无差别，这可能与不同性别对MP 的易感 性不同有关。MP 在5 岁以上儿童中的检出率高于 幼儿，且夏秋季高于春冬季，与以往研究结果一 致^[7]。这提示公共卫生部门要警惕夏秋季节学校等学龄期儿童聚集地发生MP 感染的流行和暴发。 与MP 的流行特征不同的是，RSV 则在1 岁以下婴 儿中的检出率明显高于大龄儿童，且春冬季高于 夏秋季。尽管本研究中RSV 的检出率不到10%， 但是已有研究结果表明，RSV 是1 岁以下婴儿重 症肺炎的危险因素（OR=1.672）^[10]，且RSV 阳性 者48 h 内发生肺炎治疗失败的风险远高于阴性者 （RR=1.85）^[11]，需引起儿科医生的关注。此外， 从不同致病微生物的临床特征来看，MP、RSV 阳 性与阴性患儿在发热、咳嗽以及肺部听诊等方面 均有一定差异。这可能对临床诊治具有一定的参 考价值。尤其是RSV 阳性的CAP 患儿出现喘息的 比例高于阴性者，同时传统的感染指标（如血常 规、CRP、PCT 等）亦不能指示RSV 感染与否。 这提示儿科医生在面对1 岁以下喘息患儿时，需 做好鉴别诊断。近年来国内研究报道儿童CAP 病 例痰培养的细菌检出率较高（2010 年：26.4%^[12]； 2013 年：35.38%^[13]）。然而，本研究尽管采用了 多种标本进行细菌培养及SP 抗原检测联合的方 法，细菌阳性率也仅为15.12%。这一结果可能与 患儿入院前的抗生素使用有关，也可能在一定程 度上提示了国内CAP 患儿细菌感染率呈现了下降 趋势。相关分析结果表明，传统反映全身感染的 指标，如CRP、PCT 等，与MP 和RSV 的感染并 不存在关联性，但对于细菌感染有较好的指示作 用。这对于临床精准使用抗菌素具有一定的指导 意义。本研究中CAP 患儿的病原体混合感染率为 16.02%。其中以MP 合并CP、细菌或RSV 较常见。 国外文献报道，非典型病原体与呼吸道病毒的混 合感染是重症肺炎的重要危险因素（OR=4.36）^[14]。 因此，临床上需特别关注1 岁以下RSV 阳性CAP 患儿，尤其是病原学检测提示混合感染，做到及 早治疗，降低重症肺炎的发生率。同时也进一步 提示了MP 感染在儿童CAP 中占据着越来越重要 的地位。

本研究通过基于大数据的小儿CAP 临床诊断 治疗决策支持系统选取研究对象，不仅实现了临 床数据收集和管理的完整性与高效性，也保证了数据分析结果的准确性和可靠性。同时，研究结 果除了有助于指导临床诊疗、儿童呼吸道感染监 测及疫苗研制等方面外，对数字化小儿CAP 临床 诊断治疗标准化的建立、完善和推广也具有重要 意义。