气道高反应性（airway hyperresponsiveness, AHR）是哮喘的一个重要特征，常用于哮喘的诊 断和排除诊断。而支气管激发试验可用于气道高 反应性的检测，常用方法有直接法和间接法，前 者刺激因素主要为吸入乙酰甲胆碱或组胺等药物， 后者的刺激因素主要有运动、蒸馏水、高渗盐水 和甘露醇等。两种方法对哮喘的诊断和排除诊断 意义不同，直接法有很高的特异性，故在排除气道高反应性存在方面具有很大优势，而间接法在 诊断气道高反应，特别是嗜酸性粒细胞性气道炎 症方面效果更好^[1]。但对两种检测方法的一致性检 验及在气道高反应检测方面的差异等方面的比较 尚不全面，国内已有学者对两种间接法（运动激 发与高渗盐水激发试验）进行比较研究，而其余 方法间的比较尚未讨论。本研究采用自身前后对 照的方法对经过哮喘正规治疗后拟停药的患儿先 后进行运动激发试验和药物激发试验，观察两种 试验的结果及一致性，并分别与气道高反应性检 测的金标准（即PD20 水平）相比较，以明确两种 检测手段在诊断和排除气道高反应性方面的异同， 同时观察和记录两种激发试验过程中支气管痉挛 症状发生情况，以为临床提供更佳、更安全的方案。

选取2014 年2~11 月期间在安徽省立医院儿 科肺功能室进行支气管激发试验检查的47 例哮喘 患儿为研究对象，其中男28 例，女19 例，男: 女 为1.5 : 1；所有患儿年龄为7~16 岁，平均年龄为 9.2±2.7 岁。

肺功能仪MasterScreen IOS（德国耶格）、电 子天平（上海民桥精密科学仪器有限公司）、乙 酰甲胆碱（东京化成工业株式会社）、生理盐水。

（1）按照GINA^[2] 标准诊断为哮喘并经哮喘 规范化治疗后评定为哮喘缓解期的患儿。（2）征 得患儿和家长的同意并签署《支气管激发试验知 情同意书》。（3）患儿可以配合医生完成所有试 验步骤。（4）预进行支气管激发试验当天常规通 气肺功能检查结果提示1 秒用力呼气容积（FEV1） 正常。（5）近4 周内无呼吸道感染。（6）试验 前停用可能干扰检查结果的药物：吸入性短效β2 受体兴奋剂停用4~6 h，长效24 h；吸入性抗胆碱 能药停用8 h；口服短效β2 受体兴奋剂或茶碱停 用8 h；长效或缓释型停用24~48 h 以上；抗组胺 药停用48 h；色甘酸钠停用24 h；抗白三烯药物 停用96 h；口服糖皮质激素停用48 h，吸入糖皮 质激素停用12~24 h。（7）避免吸烟、饮用咖啡 和可口可乐饮料等6 h 以上。

参考儿童肺功能检测及评估专家共识^[3] 提出 的绝对禁忌症有：（1）对激发剂过敏；（2）基础 肺功能严重损害（FEV1<60% 预计值）；（3）不 能解释的荨麻疹；（4）不宜做用力肺功能检查的 患者（如：肺大疱、气胸等）。

对满足纳入标准和无排除标准的患儿试验前 均行2 次常规通气肺功能检查，作为支气管激发 试验的基础值，并测运动前心率作为基础心率， 先行支气管运动激发试验，后行支气管药物激发 试验。

支气管运动激发试验（6 min 蹬楼梯运动）^{[4, 5, 6, 7]}： 采用快速蹬楼梯的运动方式，连续运动6 min。运 动结束立即测心率，此为运动后心率。运动后心 率至少达目标心率[目标心率= 预计最高心率× （80%~90%），预计最高心率=210-0.65× 年龄 （岁）]，否则经休息后达基础心率再行上述运动， 直至运动后心率达到目标心率。于运动试验结束 后5、10、15、20 min 行FEV1 检测，每次检测至 少重复3 次，若其中任意1 次FEV1 满足运动激 发试验阳性标准即记为阳性，若20 min 时的FEV1 水平高于前3 次，即可终止检测，否则继续检测 25 min 及30 min 时的FEV1 水平。

完成运动后的患儿休息至少2 h，行常规通气 肺功能检查提示各指标较运动前无明显改变时再 进行支气管药物激发试验检测。药物试验前告知 患儿具体的试验步骤，若试验过程中出现任何不 适均应向检测者说明，鼓励患儿并消除其恐惧和 紧张心理。支气管药物激发试验选择乙酰甲胆碱 作为激发剂，采用两浓度六步法[4 mg/mL（两步） 和32 mg/mL（四步）]，药物的吸入采用德国耶格 APS 定量雾化器，PD20 的计算由德国耶格公司生 产的肺功能仪完成^[6]。试验过程中严密观察患儿支 气管痉挛症状发生情况并记录不适主诉，若试验 过程中出现明显的支气管痉挛症状，则立即终止 试验并予短效β2 受体激动剂雾化，对经雾化吸入 不能缓解者行面罩吸氧和地塞米松静脉滴注，甚 至机械通气等处理。完成运动激发和药物激发试 验的患儿在保证FEV1 达试验前水平情况下方可离院。

激发试验阳性判断标准^{[6, 7]}：运动后FEV1 下 降≥ 10% 或PEF 下降≥ 15% 作为运动激发试验阳 性标准；试验过程中FEV1 下降≥ 20% 作为药物 激发试验阳性标准。

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计 量资料用均数± 标准差（x±s）表示；计数资料 采用百分率（%）表示，两组间比较采用配对χ² 检验； 药物激发试验与支气管痉挛症状相关性分析采用 直线相关与回归分析，P<0.05 为差异有统计学意 义。

以PD20 作为金标准，存在气道高反应性人数 为47 人，其中轻度有24 人，中度及重度有23 人； 药物激发试验阳性人数为14 人，且其PD20 均提 示为中、重度，阴性人数为33 人；运动激发试验 的阳性人数为6 人，其中2 人PD20 提示中、重 度，4 人PD20 提示轻度，阴性人数为41 人。故 药物激发试验对中、重度气道高反应性的敏感度 为61%（14/23），而运动激发试验对中、重度气 道高反应性的敏感度为9%（2/23），其对轻度气 道高反应性的敏感度为17%（4/24）。

将两种激发试验结果行配对χ2 检验，结果显 示两者之间有差异（χ²=4.56，P<0.05）；再将两者 分别与PD20 做配对χ² 检验，结果发现药物激发 试验与PD20 间有差异（χ2=9.00,P=0.004），但两 者结果一致性较高（κ=0.614）；运动激发试验与 PD20 间有差异（χ²=12.57，P<0.001），但两者结 果一致性差（κ=0.006）。

运动激发试验过程中所有患儿均无明显支 气管痉挛症状发生，但药物激发试验过程中部分 患儿出现支气管痉挛症状，其中咳嗽、胸闷与 药物激发试验呈正相关（分别r=0.443、0.816， P<0.05）。

3　讨论 气道高反应性是哮喘的病理生理学基础，若 气道高反应性不存在即可排除哮喘，但存在也可 见于其余气道慢性疾病和健康的吸烟人群^[8]，常通 过直接法和间接法对其进行测定。本研究采用的 直接法为乙酰甲胆碱吸入，间接法为运动激发， 两种方法在引起气道痉挛症状的机制上有所不同。 乙酰甲胆碱可与气道平滑肌表面的胆碱能受体结 合，主要引起气道平滑肌的收缩，气道管径的缩 小和狭窄。而运动激发试验通过过度通气导致感 觉神经释放神经肽和气道黏膜表面的水分减少使 渗透压增加，进而引起炎症细胞释放前列腺素、 白三烯和组胺等炎症介质。这些介质作为配体再 与气道平滑肌上相应的受体结合，触发细胞内信 号传导，最终发生气道平滑肌的收缩，引起气道 狭窄和痉挛^{[9, 10]}。两种方法最终均可导致FEV1 的 下降和出现咳嗽、喘息、胸闷等支气管痉挛症状。 由于间接法依赖炎症细胞释放炎症介质而引起症 状，故间接法常用于反映气道炎症情况，而直接 法常用于检测气道平滑肌功能。

本研究对象为经哮喘正规治疗并已处于持续 缓解阶段的患儿，以PD20 作为金标准，所有患儿 均存在气道高反应性，但有轻度及中、重度之分。 药物激发试验对中、重度气道高反应性的敏感度 较高，且结果与金标准的一致性较高；而运动激 发试验对气道高反应性的敏感度较低，且与金标 准比较，两者一致性较差。考虑其原因可能为哮 喘儿童在经过长期吸入性糖皮质激素的治疗后其 慢性气道炎症得到改善，但其气道平滑肌的功能 尚未完全恢复。本研究的受试患儿多为城市儿童， 根据熊梅等^[11] 的研究结果提示空调通风和被动吸 烟等是哮喘发病的独立危险因素，故在我院哮喘 门诊进行哮喘教育时有意让患儿回避各种可能的 危险因素，这对哮喘病情的控制无疑是有利的。 同时，这些哮喘患儿每日都坚持不同程度的体育 锻炼，其运动耐受能力较强，故运动作为刺激因 素不易产生肺功能阳性改变。

支气管痉挛症状的发生机制主要由于气道平滑肌痉挛性收缩所致^[12]，这与乙酰甲胆碱引起的 M 样和N 样作用是相吻合的，故药物激发试验过 程中支气管痉挛症状发生率明显高于运动激发试 验。由本研究中相关分析结果可知，咳嗽、胸闷 与药物激发试验呈正相关，尤以胸闷的相关性更 高，这与支气管痉挛症状的发生机制也是相符合 的。若药物激发试验过程中患儿出现咳嗽，特别 是胸闷症状，则高度提示试验结果为阳性，可立 即终止试验，防止出现严重的试验并发症。国外 有学者建议当吸入乙酰甲胆碱浓度≤ 1 mg/mL 时 FEV1 较基础值下降至少10% 则其对气道高反应性 检测的敏感度为86%，即可认为存在气道高反应 性，并可终止试验，否则继续试验直至FEV1 下降 20% 才停止试验^[13]。

由于本研究的对象为经哮喘正规治疗后处于 缓解期的患儿，受试对象的特殊病理生理学改变 决定了检测方法需要有高度的敏感性，即只有检 测平滑肌功能的试验方可将阳性者检出。现有动 物实验证实在哮喘模型小鼠的肺组织中存在气道 重塑现象，其病理改变为黏膜上皮被破坏及黏膜 下平滑肌增生、肥厚^[14]，这使平滑肌的收缩能力 增加，也使其对乙酰甲胆碱产生的收缩反应增强。 本试验结果与此动物实验的结果是相吻合的。而 运动激发试验的机制主要针对存在气道炎症的人 群，这并不适合本研究的受试人群。因此，还需 有更多的研究来证实不同机制情况下的哮喘人群 适合何种检测手段，以为临床工作判断提供更大 帮助。