过敏性紫癜又称亨-舒综合征（Henoch-Sch?nlein purpura, HSP），是一种全身小血管变态反应所导致的系统性血管炎性疾病，临床特点以血小板不减少性紫癜，常伴消化道、关节、肾脏及其他脏器损害等为表现^[1]。本病起病急，症状多变，是儿童多发病之一。由于种族、气候环境、基因多态性等方面的不同，既往研究发现，儿童HSP在内蒙古、西藏、西宁等地区的发病及临床特点存在部分差异^{[2, 3]}。为了解兰州地区儿童HSP的临床特征，以提高对本病的认识，并指导临床诊治。现将2012年6月至2014年6月我科收治的325例HSP患儿的临床资料进行总结分析，报道如下。

选取2012年6月至2014年6月于我科住院的325例HSP患儿为研究对象，HSP诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》^[3]。过敏性紫癜性肾炎（HSPN）及病理分级参照2003年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊断与治疗方案^[4]。肾脏受累诊断标准为紫癜病程中2次以上尿常规红细胞计数＞5/高倍镜视野和（或）尿蛋白定性阳性。325例患儿中，男178例，女147例，男 : 女比例为1.2 : 1。年龄1~16岁，平均年龄8.4±2.9岁，其中1岁~ 90例（3岁以下婴幼儿仅2例），7岁~ 127例，10~16岁108例，各年龄组患儿比例比较差异无统计学意义（χ²=0.515，P＞0.05）。

收集325例HSP患儿的发病年龄、性别、好发季节、发病诱因、首发症状、实验室检查以及肾损害相关指标等资料进行回顾性分析。

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用构成比或率（%）进行描述，组间比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

本病四季均可发病，但以春冬季多见，其中春季发病110例（33.8%），夏季58例（17.8%），秋季68例（20.9%），冬季89例（27.4%）。

325例患儿中，有明显诱发因素者202例，诱因包括感染、食物、疫苗接种、外伤，其中因感染诱发者最多，为186例（57.2%），感染因素中以上呼吸道感染的比例最高（36.6%）。无明确诱因123例（37.8%）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 HSP发病诱因的构成比　（n=325）

表 1 HSP发病诱因的构成比　（n=325）

对186例因感染诱发HSP患儿进行咽拭子或痰液细菌培养，副流感嗜血杆菌及流感嗜血杆菌检出率较高，分别为35例（18.8%）和16例（8.6%），其次为乙型溶血性链球菌6例（3.2%），金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和溶血嗜血杆菌各3例（1.6%）。同时对上述患儿进行血清病毒抗体及支原体检测，腺病毒及柯萨奇病毒阳性率较高，分别为22例（11.8%）和19例（10.2%），其次为肺炎支原体17例（9.1%）、呼吸道合胞病毒16例（8.6%）及艾柯病毒12例（6.5%）。

（1）皮肤表现：病程中325例患儿均有双下肢紫癜样皮疹，皮疹累及臀部者76例（23.4%），双上肢34例（10.5%），23例（18.6％）伴血管神经性水肿，少部分患儿皮疹出现于手足背、躯干及颜面部，其中3例合并荨麻疹样皮疹。

（2）消化道表现：325例患儿中，193例（68.6%）患儿出现腹痛、恶心、呕吐、黑便、腹泻、呕血等消化道症状。腹痛者107例（55.4%），其中首诊诊断为急性胃肠炎16例，急性阑尾炎4例，肠系膜淋巴结炎13例，胰腺炎3例；腹痛先于皮疹有16例，先于时间为0.5~25 d，平均7.6 d，并发不全性肠梗阻4例。另有2例入本院前已行阑尾切除术，术后腹痛无缓解，之后出现典型皮肤紫癜被确诊。

（3）关节及肌肉表现：325例患儿中，125例（38.5%）患儿伴有关节症状，其中以膝关节和踝关节肿痛多见，分别为81例（64.8%）、55例（44.0%）。偶见局部及全身肌肉疼痛。

（4）肾脏表现：325例患儿中，出现肾脏症状者148例（45.5%），其中以孤立性蛋白尿最多见，为62例（41.9%），孤立性血尿48例（32.4%），血尿+蛋白尿30例（20.3%），肾炎型肾病8例（5.4%）。

325例患儿中，以单纯皮肤紫癜为首发症状最多，有194例（59.7%），其次为紫癜伴腹痛69例（21.2%），紫癜伴腹痛及关节痛22例（6.8%）、紫癜伴关节痛20例（6.2%）和单纯腹痛16例（4.9%），偶见单纯关节痛。

325例患儿中，发热55例（16.9%），中重度贫血7例（2.2%），急性睾丸炎2例（0.6%），阑尾炎1例（0.3%），水痘带状疱疹病毒感染1例（0.3%）。

325例患儿中，肾脏受累148例（45.5%），其中紫癜伴腹痛、紫癜伴腹痛及关节症状者肾脏受累最明显，与单纯紫癜患儿比较差异有统计学意义（分别χ²=22.13、9.09，均P＜0.01）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同肾外症状者的肾脏受累情况

表 2 不同肾外症状者的肾脏受累情况

对148例HSPN患儿中的32例进行肾脏穿刺活检，肾脏病理分级如下：I级3例（9%），Ⅱb级6例（19%），Ⅲa级9例（28%），Ⅲb级10例（31%），Ⅳa级2例（6%），Ⅳb级1例（3%），Ⅴ级1例（3%）。

本组中所有患儿进行血、尿、粪常规、D-二聚体检查，部分患儿进行血沉、C反应蛋白（CRP）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、肾早期损伤指标、免疫球蛋白、补体及T细胞亚群相关检查。其中D-二聚体明显增高，占检测人数的80.0%，IgA增高者占检测人数的46.3%，CD4⁺降低者和CD8⁺增高者分别占检测人数的56.4%和12.7%，补体降低者占检测人数的9.6%，ASO增高者仅占检测人数的9.7%。提示血液高凝状态和免疫功能紊乱参与HSP发病过程，并影响紫癜的转归及预后，而链球菌感染的比率并不高。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和β2微球蛋白升高者分别占72.6%和19.2%，提示肾小管的损伤比肾小球损伤更明显。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 HSP相关实验室检查指标阳性率

表 3 HSP相关实验室检查指标阳性率

HSP是一种由于免疫复合物沉积所介导的血管变态反应性出血性疾病，组织病理表现为白细胞碎裂性血管炎^[4]。既往研究发现^{[1, 2]}，HSP患儿发病情况及临床特征存在地区差异，主要表现在诱发因素、好发季节、发病年龄、临床症状、肾脏损害发病率及程度的不同。因此，研究本地区HSP的发病特点，对该病的认知和诊治显得极为重要。

本组资料结果显示：HSP好发于冬春季节，3岁以下婴幼儿罕见，男女之间发生率比较差异无统计学意义。以往研究表明该病春秋两季居多^[1]，而本研究显示冬春两季高发，且上呼吸道感染在发病诱因中均占有很大比例，这与该地区呼吸道感染性疾病的发病季节相吻合^[5]，因此，在该季节做好本地区易感人群呼吸道感染的预防和保健工作尤其重要，也是防止HSP发生和复发的一个重要环节。另外，既往报道约50%的HSP患儿有链球菌性呼吸道感染史^[1]，本研究发现仅9.7%患儿ASO增高，且呼吸道细菌培养结果显示感染病原菌以副流感嗜血杆菌和流感嗜血杆菌居多，有24.9%的患儿白细胞计数增高，44.4%的患儿CRP增高，提示细菌感染是HSP发病的重要诱因之一，但感染主要病原菌并非链球菌，推测与临床抗球菌抗生素的使用导致细菌菌群及菌种变迁有关。

双下肢是皮疹最常出现的部位，也可累及臀部和双上肢，这可能与下肢肌肉较为强壮，静脉压力较高，在血管通透性增高的情况下，红细胞更易漏出血管有关。 临床特点中除典型的双下肢皮疹外，有腹痛症状者占55.4%，部分患儿腹痛先于皮疹出现，常被误诊为急性阑尾炎并行阑尾切除术，极大地损害了患儿的健康。关节症状成多发性，以膝关节和踝关节肿痛居多，偶见局部或全身肌肉疼痛。以上均提示本病可以累及全身性多系统，需临床仔细观察，避免漏诊误诊。

肾脏损害的程度是本病预后的关键，本组资料显示45.5%的患儿肾脏受累，与相关报道HSP肾脏受累的发生率为20%~60%一致^[6]。尿常规表现以孤立性蛋白尿最多见，孤立性血尿、血尿+蛋白尿居二、三位，与既往文献报道大致相同^[7]。该组病例中在尿常规未见明显异常时已有28.4%的患儿尿微量白蛋白明显增高，其是反映肾小球损伤的指标，同时反映肾小管损伤的指标β2微球蛋白和NAG均明显增高，提示HSP患儿肾小管肾小球均有不同程度损伤, 且上述指标有助于在尿常规出现异常前早期诊断肾损伤部位和程度^[8]。与单纯皮肤紫癜患儿相比较，紫癜合并腹部症状及紫癜合并腹部症状、关节症状患儿肾脏受累率明显增高，差异有统计学意义，该结果与Wilhelm-Bals等^[9]的研究结论相似。因此HSP患儿合并消化道症状者应高度警惕肾脏损害，值得临床关注并积极干预治疗。根据国际儿童肾脏病研究组协会（ISKDC）的分类标准对紫癜性肾炎（HSPN）进行病理分级，，共分为Ⅰ~Ⅵ级^[10]，本次肾脏穿刺结果显示以Ⅱb级和Ⅲ级多见，尤以Ⅲ级为主，Ⅲa级、Ⅲb级、Ⅱb级所占比例分别为28%、31%、19%，与文献^[11]报道相似。

有研究显示，HSP患儿细胞免疫功能下降，体液免疫功能增强，B细胞多克隆活化，以IgA为主，而IgA 免疫复合物肾小球系膜区沉积在HSP肾损害发病机制中起重要作用^{[12, 13]}，本组资料显示CD3⁺和CD4⁺细胞明显减少，且IgA 增高者占46.3%，同时伴有补体C3或C4降低者占9.6%。以上结论提示体液免疫、细胞免疫功能紊乱及补体激活是HSP发病的重要因素之一。近年有研究表明HSP时会出现血液高凝状态，血小板功能增强, 导致血管痉挛、血小板聚集及血栓形成，而D-二聚体在机体高凝状态时,其升高均明显早于凝血指标（凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等）,显示其具有较高的特异性及敏感性，该组患儿中D-二聚体明显增高者占80%^[14]，提示血液高凝状态参与紫癜的发病过程，及时有效地使用抗凝药物阻止或延缓毛细血管血栓形成, 对减少并发症, 缩短病程, 防止复发十分重要。

综上所述，兰州地区儿童HSP常多见于冬春两季，上呼吸道感染为主要诱因，感染病原菌以副流感嗜血杆菌多见。免疫功能紊乱及血液高凝状态参与紫癜的发病过程。而紫癜性肾炎是影响病程及预后的重要因素，皮肤紫癜伴腹部症状者更易发生肾脏损害，肾脏病理以Ⅲa、Ⅲb级占比例最高，需积极评估治疗。