肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童社区获得性肺炎的常见类型之一。在流行期，有10%~40% 的社区获得性肺炎由肺炎支原体（MP）感染所引起^[1]。一些欧洲国家通过对其流行病学特征研究发现，MPP 每3~4 年会有一次流行爆发^{[2, 3]}，且MPP 可发生于各个年龄段，尤以学龄前期及学龄期儿童最为多见^{[4, 5]}。尽管MPP 多为良性、自限性疾病，大部分病例在经过大环内酯类抗生素治疗后可有效治愈。但仍有部分病例在经过正规大环内酯类抗生素治疗1 周或以上，仍有持续发热、临床症状或影像学表现加重，称之为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）^[6]。对于RMPP 早期的识别，可给予更积极有效的治疗，避免其进一步进展为重症肺炎。本文通过回顾性分析110 例普通型MPP 和32 例RMPP 患儿的临床资料，以寻找早期识别RMPP 的临床指标。

选取2014 年1 月至2015 年6 月在我院儿科住院的142 例MPP 患儿为研究对象，其中男73 例，女69 例，平均年龄5.9±2.8 岁；普通型MPP 患儿110 例，RMPP 患儿32 例。MPP 诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》^[7]，即（1）临床有发热、咳嗽等呼吸道症状，肺部听诊可闻及罗音；（2）影像学提示有肺部炎症表现；（3）单份血清MP-IgM抗体≥ 1 : 160。排除入院后经病原学检测合并其他病原菌感染者。RMPP 定义参照《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）》^[6]，将研究中患儿经过正规大环内酯类抗生素治疗≥ 1 周，临床发热、咳嗽等症状进行性加剧，影像学检查肺部表现加重定义为RMPP。

所有患儿入院后均进行血常规、C 反应蛋白、肝肾功能、乳酸脱氢酶、血沉、降钙素原及影像学检查。

血清MP-IgM 检测：发病1 周后，住院当日采集患儿静脉血2 mL，3 000 r/min 离心5 min，收集血清，应用乳胶被动凝集法测定患儿血清肺炎支原体特异性抗体IgM，SERODIA-MYCOII 试剂盒由日本富士瑞必欧株式会社提供，操作步骤严格按照说明书进行。阳性判定标准：血清MPIgM≥ 1 : 160。

采用SPSS 15.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

110例普通型MPP 患儿中，男60 例，女50 例，平均年龄5.7±2.8 岁；32 例RMPP 患儿中，男13 例，女19 例，平均年龄6.9±2.8 岁。两组间性别差异无统计学意义（P>0.05），但MPP 组患儿年龄小于RMPP 组，且RMPP 患儿以学龄期儿童为主（P＜0.05）。见表 1。

表 1

表 1 RMPP 组和MPP 组临床资料比较

表 1 RMPP 组和MPP 组临床资料比较

MPP 组患儿住院天数少于RMPP 组（P＜0.001），激素使用率也明显低于RMPP 组（P＜0.001）（表 1）。两组患儿血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比差异无统计学意义（P>0.05），且肝功能指标丙氨酸转氨酶（ALT）及肾功能指标肌酐（Cr）的水平均在正常范围内，两组间比较差异亦无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表 2

表 2 RMPP 组和MPP 组实验数据比较　（x±s）

表 2 RMPP 组和MPP 组实验数据比较　（x±s）

两组患儿胸片结果显示：RMPP 组中以肺实变为主要表现的大叶性肺炎患儿28 例（87.5%），比例明显高于MPP 组患儿（42.7%）（P＜0.001）。RMPP 组有胸腔积液患儿7 例（21.9%），比例亦明显高于MPP 组患儿（3.6%）（P=0.001）。RMPP 组患儿肺部感染以右侧或双侧为主，单独左侧肺部感染仅为4 例（12.5%），而普通型MPP组患儿肺部单独左侧感染为33 例（30.0%），两组间比较差异有统计学意义（P=0.016）。见表 3。

表 3 (Table 3)

表 3 RMPP 组和MPP 组影像学资料比较

表 3 RMPP 组和MPP 组影像学资料比较

RMPP 组患儿C 反应蛋白（CRP）>40 mg/L 例数为9 例（28.1%），比例显著高于普通MMP 组患儿（9.1%）（P=0.005）； 两组血沉（ESR）>30 mm/h、乳酸脱氢酶（LDH）>300 IU/L、降钙素原（PCT）>0.5 ng/mL 的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）； 但RMPP 组患儿ESR>30 mm/h 联合LDH>300 IU/L 的发生率（34.4％）高于普通MMP 组（11.8％）（P=0.003）。见表 4。

表 4

表 4 RMPP 组和MPP 组炎症指标比较　[ 例（%）]

表 4 RMPP 组和MPP 组炎症指标比较　[ 例（%）]

MP 是引起儿童社区获得性肺炎常见的病原体之一，是介于病毒与细菌之间的一种病原体，由于缺乏细胞壁的结构，故而以往大环内酯类抗生素对其多有较好的疗效。然而近年来越来越多的研究发现，有部分MPP 在正规使用大环内酯类抗生素后，病情仍有进行性加重，重症患者甚至可表现为闭塞性支气管炎、坏死性肺炎、呼吸窘迫综合征等症状^{[8, 9]}。早期识别RMPP，可及时把握治疗的有效时机，尽早进行积极的干预治疗，可防止其进一步进展为重症MPP。

此次回顾性研究发现，RMPP 组患儿的发病年龄更为年长，以学龄期儿童为主。MP 感染宿主后，对于呼吸道上皮细胞可产生强烈的粘附作用，引起一系列炎症细胞因子如IL-2、IL-4、TNF 等的释放增加，并通过Toll 样受体调节细胞的固有免疫，并刺激辅助性T 细胞的增殖，促进B 淋巴细胞分泌抗体、激活补体，在这一系列强烈的免疫反应下最终导致肺部的损伤^{[8, 10]}。故而不难理解拥有较为完善免疫系统的学龄期儿童发生RMPP 的概率则更高。激素有抗炎、抗过敏、抑制免疫反应等重要作用，以往的多项研究均表明在RMPP患儿中使用小剂量激素后临床症状均有明显好转，体温多在24 h 内恢复正常^{[11, 12]}。本研究中RMPP组患儿小剂量激素使用率明显高于MPP 组患儿，且所有患儿对于激素的治疗均有很好的反应，在使用激素的第2 天体温均下降至正常。MP 感染的肺部影像学特征可有多样化的表现，本研究发现RMPP 组患儿的胸片改变更为严重，多为以肺实变为主要表现的大叶性肺炎，并以右侧或双侧肺部感染多见；而在MPP 组患儿中，以支气管肺炎为主要表现的双侧肺部感染更为多见。RMPP 组患儿中有近1/4 的患儿发生了胸腔积液，明显高于普通型MPP 组患儿，胸腔积液的产生主要是由于机体强烈的免疫反应而产生的浆液纤维素性渗出液，早期小剂量的激素使用可有效防止胸腔积液引起的胸膜粘连及闭塞性细支气管炎的发生。

CRP、ESR、 LDH、PCT 均为机体非特异性的炎症因子，以往研究已表明CRP 的明显升高与RMPP 有明显的相关性^[13]。LDH 作为细胞质酶存在于各个重要脏器，当细胞溶解或细胞膜受到破坏，LDH 可释放到细胞外，引起血清中LDH 的升高。近年来有研究发现，在RMPP 患儿中LDH有明显的升高^{[14, 15]}。此次研究中发现，RMPP 组患儿CRP>40 mg/L 比例明显高于MPP 组患儿，与以往研究一致。但两组患儿在ESR>30 mm/h、LDH>300 IU/L 两项炎症指标中并无明显差异，但ESR>30 mm/h 联合LDH>300 IU/L 在RMPP 组患儿中的发生概率明显高于MPP 组患儿。提示ESR及LDH 两者的同时增高可能对早期发现RMPP 有一定意义。PCT 是全身炎症反应的标志，当其值>0.5 ng/mL，临床常提示有较为严重的细菌感染。本研究显示两组患儿PCT>0.5 ng/mL 的比例均较低，更进一步证明MP 感染的严重程度与机体免疫反应的强弱有关，PCT 的高低与RMPP 无相关性。

由于临床大环内酯类抗生素的滥用，大环内酯类抗生素耐药菌株^[16] 的出现使得RMPP 的发生率逐渐升高，早期识别RMPP 并对其进行积极治疗可有效防止病情的进一步恶化。本研究中提示学龄期儿童、影像学有明显肺实变的大叶性肺炎、合并有胸腔积液肺内并发症的、实验室指标中CRP>40 mg/L、ESR>30 mm/h 联合LDH>300 IU/L，对于RMPP 的早期识别有一定的临床意义。