近年来，随着婴幼儿先天性心脏病（简称先心病）手术数量的逐渐增加，先心病术后并发症也显著增多，严重影响患儿的康复过程^[1]。其中，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是其常见的术后并发症之一。VAP 是指机械通气时间超过48 h 或脱离呼吸机时间不足48 h新发的肺部感染^[2]。先心病患儿术后大多需使用呼吸机辅助通气直至恢复自主呼吸，但由于基础疾病较重、营养不良、自身抵抗力下降、多合并肺部感染等原因，另外术中插管、建立体外循环及抗生素使用不当等，使得先心病患儿在机械通气过程中更容易发生VAP，导致上机时间延长，严重者甚至危及生命^[3]。因此，本研究通过对我院2012 年1 月至2014 年12 月由胸心外科行先心病手术且术后机械通气时间超过48 h 的312 例患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨先心病术后VAP 的病原菌分布、耐药性特点及危险因素，以期为先心病术后VAP 的防治提供临床依据。

选取2012 年1 月1 日至2014 年12 月30 日，于本院胸心外科行小儿先心病外科手术，术后转入儿童重症监护病房（PICU）给予呼吸机通气治疗，且机械通气时间>48 h 的312 例患儿作为研究对象。根据患儿术后是否发生VAP 将其分为VAP组与非VAP 组，其中，VAP 组53 例，男29 例，女24 例，入院年龄0.2~10.0 岁，平均年龄2.2±2.0 岁，体重5~33 kg，平均体重16±4 kg；非VAP组259 例，男153 例，女106 例，年龄0.3~11.2 岁，平均年龄2.4±1.9 岁，体重5~36 kg，平均体重17±5 kg。小儿先心病类型主要包括单纯性及复杂性先心病（表 1）。两组患儿在年龄、体重及先心病类型等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表 1 (Table 1)

表 1 VAP 及非VAP 组患儿先心病类型组成　[ 例（%）]

表 1 VAP 及非VAP 组患儿先心病类型组成　[ 例（%）]

VAP 的诊断标准依据中华医学会2013 年制定的《医院获得性肺炎诊断、预防和治疗指南》^[4]：（1）使用呼吸机辅助呼吸≥ 48 h 或脱机≤ 48 h；（2）胸片检查提示肺部出现新发或进行性扩大的肺部浸润阴影；（3）肺部听诊可闻及湿罗音；（4）体温升高（>38℃），呼吸道出现脓性分泌物；（5）外周血象指标，白细胞>10.0×10⁹/L 或 ＜4.0×10⁹/L；（6）微生物学检测，呼吸道分泌物培养出新的病原菌。

机械通气时间>48 h 后，采用一次性吸痰管在无菌条件下通过气管导管吸取下呼吸道分泌物，放置于无菌管中，30 min 内送检行病原菌培养及相关药物敏感试验。

采取回顾性分析的方法，收集VAP 与非VAP组患儿流行病学及住院期间临床观察指标，包括性别、白蛋白水平、术前抗生素应用情况、机械通气时间、插管次数、镇痛时间、先心病类型、体外循环时间、主动脉阻断时间及是否使用H₂ 受体抑制剂等，并比较两组间的差异。

患者的临床症状及体征、实验室及病原学检查均恢复正常，则评定为痊愈；患者的临床症状和体征均得到显著改善，咳嗽和咯痰显著减少，痰量在每天10 mL 以下，具有较清晰的呼吸音，有少量干湿罗音存在于肺部，则评定为好转^[5]。

使用SSPS 17.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数± 标准差（x±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用百分率或构成比（%）表示，两组间比较采用χ² 检验；采用多因素logistic 回归，分析先心病术后VAP 发生的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

按照VAP 的诊断标准，312 例机械通气时间超过48 h 的患儿中，53 例发生VAP，VAP 的发病率为17.0%。

53例VAP 患儿的痰培养阳性者51 例，阳性率为96%。其中共培养出阳性菌株63 株，有7 例患儿的标本中同时培养出2 种细菌，2 例患儿的标本中同时培养出3 种细菌，1 例患儿的标本中同时分别培养出1 种细菌和真菌。患儿多重菌感染率为20%。主要致病菌为革兰阴性菌（49 株，78%），其中铜绿假单胞菌的检出率为33%（21/63）、鲍曼不动杆菌为14%（9/63）、肺炎克雷伯杆菌为11%（7/63）、嗜麦芽寡养单胞菌为10%（6/63），另检出阴沟肠杆菌和大肠埃希菌各2 株，其他2 株。检出革兰阳性菌9 株（14%），以金黄色葡萄球菌为主（5 株），另检出溶血性葡萄球菌及粪肠球菌各2 株。检出真菌5 株，其中白色假丝酵母菌3 株，光滑念珠菌2 株。见表 2。

表 2

表 2 53 例VAP 患儿63 株病原菌分布构成比

表 2 53 例VAP 患儿63 株病原菌分布构成比

本研究中，先心病术后VAP 致病菌主要以革兰阴性菌为主，其中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及嗜麦芽寡养单胞菌为最常见的4 种VAP 革兰阴性菌病原菌。所检出的4 种主要革兰阴性菌对β- 内酰胺类抗生素包括阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟及头孢他啶等耐药率较高（总耐药率均>74%）；对阿米卡星、多粘菌素及美洛培南较敏感（总耐药率为19%~32%）（表 3）。本研究中，9 株革兰阳性菌株主要以金黄色葡萄球菌为主，其对青霉素、复方磺胺、阿莫西林/ 克拉维酸钾及红霉素耐药性较高；对万古霉素均敏感。本研究中，共分离出5 株真菌，主要包括白假丝酵母菌和光滑念珠菌，其对5- 氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等常用抗真菌药物均敏感。

表 3

表 3 主要革兰阴性菌的耐药性分析　[ 株（%）]

表 3 主要革兰阴性菌的耐药性分析　[ 株（%）]

对非VAP 组与VAP 组进行单因素χ² 检验分析，结果提示先心病术后VAP 的发生与白蛋白水平、术前抗生素使用情况、机械通气时间、插管次数、镇痛时间、体外循环时间、主动脉阻断时间及是否使用H₂ 受体抑制剂有关，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而VAP 组患儿性别、先心病类型与非VAP 组患儿相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。

表 4

表 4 VAP 发生危险因素单因素分析　[ 例（%）]

表 4 VAP 发生危险因素单因素分析　[ 例（%）]

以VAP 为因变量，上述8 个差异具有统计学意义的相关危险因素为自变量，通过多因素logistic 回归分析，结果显示白蛋白水平 ＜35 g/L、机械通气时间≥ 7 d、插管次数≥ 3 次、体外循环时间≥ 100 min 及主动脉阻断时间≥ 60 min 为先心病患儿术后VAP 发生的独立危险因素（P＜0.05），而患儿有无术前抗生素使用情况、镇痛时间及是否使用H₂ 受体抑制剂不是VAP 发生的独立危险因素，见表 5。

表 5

表 5 PICU 患儿发生VAP 危险因素的logistic 回归分析

表 5 PICU 患儿发生VAP 危险因素的logistic 回归分析

先心病术后VAP 组PICU 住院时间（16.8±4.8 d）显著长于非VAP 组（7.3±2.4 d）（t=8.46，P＜0.05）。53 例VAP 患儿治愈40 例，好转6 例，死亡7 例，病死率为13.2%。259 例非VAP 患儿治愈231 例，好转22 例，死亡6 例，病死率为2.3%。VAP 组病死率显著高于非VAP 组，差异有统计学意义（χ²=8.72，P=0.026）。

先心病是常见的导致婴幼儿死亡的重要原因之一。近年来，随着先心病诊疗水平的不断提升及机械通气的广泛应用，早期手术治疗先心病成为了临床工作的必然趋势，极大的提高了先心病患儿的存活机率^[6]。然而先心病患儿异常的血流动力学常影响其呼吸功能，极易合并肺部感染；加之营养不良及免疫力低下等自身不利因素，以及气管插管、建立体外循环、使用广谱抗生素等，使得先心病患儿术后VAP 的发生显著升高^[7]。

目前，VAP 已成为机械通气过程中最常见的并发症之一，同时也逐渐成为先心病术后患儿发生医院内感染的主要因素^[8]。由于先心病患儿一般状况、手术体外循环时间及机械通气时间等相关因素的不同，患儿先心病术后VAP 致病菌也存在显著差异^[9]。在本研究中，主要致病菌为革兰阴性菌，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及嗜麦芽寡养单胞菌比例较高。相关研究显示，VAP 病原菌对抗生素的耐药性逐年升高，其中对广谱青霉素及头孢类抗生素耐药率在75%以上^[10]。本研究中VAP 耐药率最高的抗菌药物主要是阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟及头孢他啶。其中，氨曲南、环丙沙星药物敏感性也明显降低，其原因可能与近年来临床上的广泛运用，导致耐药性升高有关。

本研究选取性别、白蛋白水平、术前抗生素应用、机械通气时间、插管次数、镇痛时间、先心病类型、体外循环时间、主动脉阻断时间及使用H₂ 受体抑制剂等作为先心病术后发生VAP 的可能危险因素进行单因素分析，结果提示VAP 的发生与白蛋白水平、术前抗生素使用情况、机械通气时间、插管次数、镇痛时间、体外循环时间、主动脉阻断时间及使用H₂ 受体抑制剂具有明显的相关性。logistic 回归分析结果提示白蛋白水平、机械通气时间、插管次数、体外循环时间及主动脉阻断时间是先心病术后VAP 的独立危险因素。有研究显示，营养不良患儿，白蛋白水平低下，其机体免疫及防御能力功能不足，常是导致VAP发生的重要危险因素之一^[11]。气管插管属于侵入性操作，容易损伤咽喉部，破坏气道的生理防御屏障，使上呼吸道自然防御能力破坏，失去滤过功能，从而使寄植于口咽部的细菌通过气道进入肺内繁殖，促进了VAP 的发生。特别是机械通气时间越长，插管次数越多，越容易引起VAP 的发生^[12]。先心病术后的患儿一般要常用吗啡等镇痛药及肌松药，这也造成气道分泌物排出困难，增加了VAP 发生的风险。有研究证实，体外循环及主动脉阻断时间越长，会延长术后机械通气时间，从而间接增加了VAP 发生的风险^[13]。先心病术后常预防性的给予H₂ 受体抑制剂防治应激性溃疡，但同时也使胃酸分泌减少，可造成胃内大量细菌定植，通过呼吸道引起VAP 的发生率增加^[14]。因此，对于先心病VAP 患儿需加强全身营养支持治疗，术前预防性给予抗生素，密切监测患儿感染指标，加强呼吸道管理，避免反复插管，尽早结束机械通气，恢复自主呼吸，同时手术过程应该尽量缩短体外循环及主动脉阻断时间，减少VAP 的发生风险。

综上所述，先心病患儿术后VAP 的发生受多种因素的影响，同时其致病菌主要以革兰阴性菌为主，耐药性普遍较高，临床上，应根据药敏试验结果合理选用抗生素，同时针对危险因素采用综合的防治措施，从而有效的降低先心病患儿术后VAP 的发生率。