暴发性心肌炎（fulminant myocarditis）属于儿科危重症，发病率不详。其首发症状多不典型，多以呕吐、腹痛等消化系统症状或者头晕、抽搐等神经系统症状入院，病情进展迅速，易出现严重心律失常如Ⅲ度房室传导阻滞及严重的心室收缩功能障碍，其原因可能与心肌细胞的变性或坏死相关^{[1, 2]}。急性期治疗需维持血流动力学的稳定，常需要强心药物、机械通气及机械循环辅助设备如体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenators,ECMO） 或者心室辅助装置（ventricular assistdevices,VAD）。文献报道无机械循环设备支持的暴发性心肌炎患儿病死率可高达50%^[3]，即使存活可能继发心肌病。本研究探讨儿童暴发性心肌炎的临床特点和预后的影响因素，旨在提高儿科医师对该病的认识，为该病的诊治及预后评估提供参考。

研究对象为2007 年8 月至2014 年12 月我院PICU 住院的暴发性心肌炎患儿24 例，其中男12 例，女12 例，年龄1.5~13 岁，平均年龄7±3 岁。暴发性心肌炎的诊断根据临床表现及心脏彩超改变，并结合Lieberman 等^[4] 制定的标准：（1）近期前驱病毒感染病史，发热 ＜2 周；（2）感染后发生的急性或者严重的心力衰竭；（3）心肌损害的证据：肌钙蛋白I（TnI）改变或心脏彩超提示心脏功能障碍（左室射血分数 ＜40%，短轴缩短率 ＜25%）；（4）既往无心肌病病史及家族史。

收集患儿一般资料，包括性别、年龄、发病的首发症状、发病至入院时间、入院时血压；血清肌酸激酶MB 同工酶（CKMB）入院时结果及在院最高值、TnI 入院时及在院最高值、脑钠肽（BNP）入院时及在院最高值等实验室资料；心脏彩超中左室射血分数、心电图结果、心胸比值等相关物理检查资料；是否机械通气治疗；强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、米力农等）、糖皮质激素（甲强龙）、丙种球蛋白等应用情况。

暴发性心肌炎患儿均给予绝对卧床、镇静吸氧、营养心肌治疗。心力衰竭予强心药物如多巴酚丁胺、米力农等，仍有血压低及低灌注表现者加用多巴胺、去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素等，并全部应用呋塞米注射液减轻容量负荷。呼吸衰竭患儿予机械通气辅助治疗，射血分数严重减低的心力衰竭患儿机械通气支持减轻氧耗。心律失常者予抗心律失常治疗，其中室性心律者予胺碘酮或利多卡因治疗；Ⅲ度房室传导阻滞者予异丙肾上腺素、阿托品治疗，无好转者予临时起搏器置入。应用糖皮质激素及丙种球蛋白调节免疫反应。1 例患儿无尿，予连续肾脏替代（CRRT）治疗。

应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，不符合正态分布的采用中位数（四分位数间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）] 表示，组间比较采用成组t 检验或Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用Fisher 精确概率法。对涉及的相关因素进行单因素分析后，筛选出有统计学意义的相关预后影响因素，采用逐步引入剔除法进行多因素非条件logistic 回归分析，P ＜0.05 为有统计学意义。

随访1 年，存活12 例，死亡12 例，其中存活病例中男7 例，女5 例，平均年龄8±3 岁。死亡病例中男5 例，女7 例，平均年龄7±3 岁；其中1 例出院时心衰症状消失，但左室射血分数仅为39%，院外随访期间左室射血分数持续低于30%，7 个月后再次返院24 h 内死亡。

患儿临床表现见表 1。24 例患儿首发症状各异，其中消化系统症状14 例，包括恶心、呕吐、腹痛；神经系统症状12 例，包括头痛、头晕、嗜睡、抽搐；呼吸系统症状1 例，表现为呼吸困难；循环系统症状2 例，包括心悸、胸痛。出现首发症状至入我科时间平均2.1±1.3 d，其中存活组2.5±1.2 d，死亡组1. 8±1.3 d。入院后低血压22 例（92%），其中存活组和死亡组各11 例。

表 1

表 1 死亡组和存活组临床特点及相关因素比较

表 1 死亡组和存活组临床特点及相关因素比较

入院后19 例患儿进行血清病原学检查，13 例为阳性，其中EB 病毒IgM 阳性1 例，柯萨奇病毒B 组IgM 阳性1 例，副流感病毒IgA 阳性5 例，腺病毒IgA 阳性4 例，肺炎支原体IgM 抗体阳性2 例。

患儿血清CKMB 中位数为81（50,182） U/L，24 例患儿均升高；患儿血清TnI 中位数为14（2.0,28） μg/L，24 例患儿均升高；患儿血清BNP 平均值为2 117±1 447 pg/mL，24 例患儿均升高。24 例患儿BNP 在院时最高值为4 005±1 202 pg/mL，其中存活组低于死亡组（P=0.049）；CKMB 和TnI入院时及在院最高值及BNP 入院时水平在存活组和死亡组间比较差异均无统计学意义（表 1）。

心脏彩超检查示左室射血分数减低22 例（92%），其中存活组10 例（42%），死亡组12 例（50%）。24 例患儿左室射血分数平均值为0.32±0.06，其中存活组高于死亡组（P=0.011）。24 例患儿心胸比值增大10 例（42%），其中存活组4 例（17%），死亡组6 例（25%）；总体心胸比值平均为0.59±0.07，存活组与死亡组心胸比值比较差异无统计学意义（表 1）。

21 例（88%）患儿入院时存在心电图改变，其中Ⅲ度房室传导阻滞8 例（33%），存活组和死亡组各4 例（50%）。其中5 例（63%）置入心脏临时起搏器3 例（60%）存活；S-T 段改变11 例（46%），其中6 例（55%）存活，5 例（45%）死亡；室性心律2 例（8%），存活组和死亡组各1 例（50%）。

以暴发性心肌炎患儿的预后（生存=1，死亡=0 ）为因变量，将以上单因素分析筛选出的2 项可能影响暴发性心肌炎患儿预后的因素，即左室射血分数及血清BNP 在院最高值纳入多因素logistic 回归分析，显示左室射血分数为影响暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素（表 2）。

表 2

表 2 影响儿童暴发性心肌炎预后的多因素logistic 回归分析结果

表 2 影响儿童暴发性心肌炎预后的多因素logistic 回归分析结果

暴发性心肌炎在儿童各个年龄均有发病，本组病例多为学龄前和学龄儿童。该病首发症状多不典型，常以呕吐、腹痛等消化系统表现或者抽搐、晕厥等神经系统表现就诊。本研究中14 例发病初期有消化道症状，其中1 例转诊至PICU 时出现心源性休克、呼吸循环衰竭。Chang 等^[5] 报道2 例因胃肠道症状入急诊室的心肌炎患儿迅速出现心源性休克后死亡。本组病例中，3 例患儿因频繁抽搐转诊入PICU，入院心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞，急诊行临时起搏器置入后未再抽搐，进一步完善临床生化检查及影像学检查诊断为暴发性心肌炎。究其原因可能与心脏泵功能下降，脏器供血不足所致。本研究中仅有2 例患儿因循环系统症状心悸和胸痛就诊，与文献中暴发性心肌炎患儿多以心外症状就诊一致^[2]。因其临床表现不典型且病程隐匿，有71% 的暴发性心肌炎患儿被误诊为脓毒症或者肺炎等疾病^{[6, 7]}。文献报道急性心肌炎患者中约10%~38% 可能为暴发性心肌炎^{[8, 9, 10]}。Kato 等^[11] 报道急性心肌炎患者出现C 反应蛋白或者肌酸激酶水平升高、左室射血分数下降及室内传导阻滞的发生等均提示暴发性心肌炎的风险增高。暴发性心肌炎病情进展快，可以迅速出现心源性休克，属于儿科危重症，综合其进展速度和严重程度，早期诊断、合理治疗、有效判定疾病转归，降低危险因素发生率，对改善患儿的预后具有积极的临床意义。

随着医疗技术的进展，机械循环辅助设备如ECMO 或VAD 在国外已成熟应用到暴发性心肌炎的救治，但仍有部分患儿需要进行心脏移植手术甚至不能逆转其预后^{[12, 13]}。文献报道Ⅲ度房室传导阻滞持续时间、入院时的短轴缩短率、ECMO 支持时间、尿素氮峰值水平等指标对暴发性心肌炎的预后均有影响^[2]。本研究通过logistic 回归分析，消除各研究因素之间的相互混杂，相对客观地反映了儿童暴发性心肌炎预后相关的危险因素。单因素分析发现左室射血分数、血清BNP 在院最高值在存活组和死亡组间差异有统计学意义。通过非条件logistics 回归法进一步分析，显示左室射血分数为影响暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素。

TnI 和CKMB 是反映心肌损害的临床常用标记物，也一直被认为是诊断暴发性心肌炎的参考指标，Chen 等^[14] 报道TnI 峰值提示有严重的心肌破坏。本研究24 例患儿血生化标记物CKMB、TnI和BNP 均有不同程度升高，其中存活组血清BNP水平的在院最高值低于死亡组。BNP 分泌依赖于心室容积扩张和压力负荷的增加，对于心功能的判断具有较高的敏感度和特异度。心力衰竭是多种心脏疾患的最终死因，BNP 与心脏疾患患儿预后密切相关^[15]。Sachdeva 等^[16] 对58 例心肌炎患儿进行一项5 年的随访研究，结果显示BNP 峰值大于1 000 ng/L 是该组患儿预后的危险因素。

射血分数为每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，其减低多提示心功能不全。文献认为病毒感染是暴发性心肌炎最常见病因^[1]，发病机制认为初期可能与病毒在心肌细胞内的复制和细胞因子激活有关，其导致心肌细胞损伤和凋亡。自身的免疫反应同样与心肌细胞的破坏相关，T 细胞的活化导致的释放的细胞因子如肿瘤坏死因子，白细胞介素-1、白细胞介素-6，加重心肌的损伤。持续的损害致使左心室扩张和重构，收缩功能障碍^{[17, 18, 19]}。出现的广泛或局部的心肌细胞或心肌组织坏死，导致严重的心脏泵功能的下降。临床表现可见射血分数的减低和短轴缩短分数的下降。本研究中死亡组较存活组左室射血分数明显降低，提示左室射血分数对预后存在影响，与Al-Biltagi等^[20] 报道的入院时左室射血分数下降者预后较差一致。

本研究的不足之处与局限性在于纳入病例数较少，限于技术等原因不能行心内膜活检，不能明确病原学对预后的影响；由于技术及经济等原因未能对患儿进行ECMO 治疗，对本研究病例预后可能有所影响。

总之，本研究显示，暴发性心肌炎发病症状不典型，首诊常以心外症状就诊，病程隐匿，病死率高，影响预后的因素复杂多样，其中左室射血分数是影响暴发性心肌炎预后的独立危险因素。