横纹肌溶解症（rhabdomyolysis,RM） 是一组各种原因所致的骨骼肌损伤致细胞膜受损，细胞内容物（酶类、蛋白质、离子等物质）释放入血所致的一组临床综合征^[1]。美国每年有超过25 000 人次RM 的病例报道，急性肾损伤（AKI）是其最常见的并发症^[2]。RM 国内尚无确切的流行病学资料，儿童更为少见，儿童RM 发病率仅为0.26%^[3]，易被儿科医生忽视而致严重并发症危及生命。本研究回顾性分析近5 年来我院收治的8 例RM 患儿的病因、临床表现、治疗及预后，现报告如下。

研究对象为2010 年1 月至2015 年1 月我院确诊为RM 的8 例患儿，其中男性6 例，女性2 例，年龄4 个月至14 岁，平均年龄11±5 岁。

诊断标准参照文献^{[1, 2]}：（1）存在导致横纹肌溶解的诱因；（2）血清肌酸激酶（CK）≥正常值5 倍（>1 000 U/L）；（3）血和（或）尿肌红蛋白明显增高；（4）尿潜血阳性而镜下未见红细胞。

对8 例患儿的一般病史、临床特点、体格检查、实验室检查结果及治疗、预后等进行回顾性分析。

8 例患儿中，感染为主要病因，共7 例（88%），其中剧烈运动合并感染4 例，单纯感染诱发3 例；癫癎并低磷血症1 例（12%）。初发RM 7 例（88%），再发RM 1 例（12%）。

感染导致RM 病原学检出情况：细菌感染3 例（肺炎链球菌2 例、嗜肺军团菌1 例）；支原体感染2 例；病毒感染1 例（呼吸道合胞病毒）。剧烈运动后发生RM 4 例，包括体育课蹲起200~400 个后发生RM 3 例，军训后发生RM 1 例。

8 例患儿发病到就诊时间为6 h 至11 d 不等。临床表现为棕红色尿7 例，肌肉肿胀6 例，肌肉疼痛6 例（其中1 例因年龄小于1 岁，1 例因脑瘫、癫癎不能自诉乏力、肌痛），乏力5 例，发热3 例，肌张力增高1 例。2 例在疾病初期出现一过性高血压，1 例合并AKI。患儿临床表现及一般资料见表 1。

表 1

表 1 8 例RM 患儿的临床表现及并发症

表 1 8 例RM 患儿的临床表现及并发症

（1）血生化检查：8 例患儿血清CK 水平均升高5 倍以上，其中3 例升高500 倍以上，2 例升高250 倍以上。6 例患儿行血肌红蛋白（Mb）检测，均显著高于正常。8 例患儿行血磷酸肌酸同工酶（CKMB） 检测，均升高，其中3 例CKMB/CK>1%。8 例患儿行乳酸脱氢酶（LDH）检测，均升高，最高达4 929 U/L。8 例患儿门冬氨酸氨基转移酶（AST）均升高；6 例患儿丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，且以AST 升高更明显，其中3 例患儿AST/ALT>3。8 例患儿CK/AST>20。1 例患儿血肌酐升高。8 例患儿均行电解质检查，仅1 例示低磷血症，其余均正常。8 例患儿的血生化检查结果见表 2。

表 2

表 2 8 例RM 患儿的血生化检查结果

表 2 8 例RM 患儿的血生化检查结果

（2） 尿液检查：8 例患儿中，尿检异常6 例，表现为尿蛋白（±）~（3+），尿潜血（2+）~（3+），尿红细胞（0~1 至5~7 个/ 高倍视野）。

（3 ）其他辅助检查：8 例患儿中7 例行肌电图检查，其中2 例提示肌源性损害，5 例正常。7例行超声心动检查，1 例提示卵圆孔未闭，余6 例未见异常。2 例行血及尿代谢病筛查，1 例提示轻度酮尿性双羧酸尿。

（1）抗感染：8 例患儿中6 例进行了抗感染治疗，根据病原学结果调整用药，6 例应用头孢类抗生素，2 例应用阿奇霉素，1 例应用利巴韦林，头孢类抗生素联合阿奇霉素2 例。

（2）所有患儿进行水化、碳酸氢钠碱化尿液治疗。

（3）根据患儿病情不同进行个体化治疗，包括控制惊厥发作、降温、利尿、降压、保护肾功能及对症支持治疗。

（1）临床表现：伴发热者治疗后2~5 d 体温恢复正常；乏力症状治疗后4~7 d 缓解；肌肉疼痛治疗后1~8 d 缓解；肌肉肿胀治疗后3~8 d 消退；1 例肌张力增高者因原发病（癫癎、脑瘫）导致肌张力增高未缓解；红色尿治疗后0.5~3 d 消失；2 例高血压者均为一过性自行缓解。1 例合并AKI者仅病初一过性高血压，无浮肿、少尿、无尿，动态检测血生化指标治疗后10 d 恢复正常。

（2）实验室指标： CK 下降50% 所需时间为2~3 d，CK 下降至 ＜1 000 U/L 所需时间为3~15 d，住院期间恢复正常1 例，所需时间10 d；CKMB 住院期间恢复正常3 例，所需时间6~10 d；Mb 住院期间恢复正常2 例，所需时间3~4 d；LDH 住院期间恢复正常3 例；ALT 恢复正常2 例；AST 恢复正常3 例；m-AST 恢复正常3 例；尿常规出院时均正常。

8 例患儿出院后进行电话随访2 周至1 年，1 例死于原发病（脑瘫、癫癎），余7 例痊愈。7 例痊愈的患儿中，4 例2 周至3 个月内复查生化指标均恢复正常。

RM 的病因多种多样，一般分为物理损伤和非物理损伤。物理损伤包括挤压伤、电击伤、过度运动、癫癎、严重的哮喘、精神情绪激动等。非物理损伤包括药物或毒物、感染、电解质紊乱或内分泌异常、遗传代谢因素等。研究显示常见的病毒包括流感病毒A 或B、EB 病毒、CMV 病毒、HIV 病毒、柯萨奇病毒等^[4]。细菌感染常见如军团菌、肺炎链球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等，其中军团菌感染及肺炎链球菌是细菌感染致RM 的主要病因，亦有支原体感染后致RM 的报道^[5]。RM的病因成人和儿童有显著不同，成人80% 的病因为创伤和药物，而儿童多见于感染及遗传代谢性疾病^[2]。许多患者是多重病因叠加，而也有部分病人无明确原因。对于儿童再发性RM 应重视遗传代谢因素^[2]，包括如肉毒碱缺乏的脂代谢障碍、肌磷酸酸化酶缺乏的糖代谢异常等。本研究8 例患儿中有7 例存在感染，是儿童RM 的主要病因，与文献报道一致^[2]，其中细菌感染例数最多，包括肺炎链球菌及军团菌，其次为支原体感染，病毒感染也有1 例。病毒感染这例患儿检测出呼吸道合胞病毒阳性，既往未见RM 患儿检出病毒阳性的文献报道。该患儿主要的病因是剧烈运动，合胞病毒是否作为RM 的病因有待进一步研究观察。剧烈运动包括主动运动和被动运动，我国儿童目前多为独生子女，平素缺乏体育锻炼，身体基本素质较差，近年来学龄期及青春期儿童入学后大强度体育训练和军训后导致RM 的情况多有发生，应引起医务工作者和教育机构的重视，建议进行体能教学时要循序渐进，不要操之过急。被动运动多见于癫癎患儿，本研究中1 例癫癎患儿入院期间出现持续的惊厥发作导致RM,本患儿同时合并低磷血症，但是在RM 发生前即存在持续的低磷血症，故考虑为其病因而非并发症，此例患儿既往曾有RM 发作1 次，故行血及尿代谢病筛查，提示轻度酮尿性双羧酸尿，遗传代谢病不能排除。

典型RM 表现为临床三联征：肌痛、乏力、棕红色尿。然而只有不足10% 患者有上述典型表现，50% 以上的患者缺乏肌痛、乏力主诉而仅表现为红色尿^[6]。本组RM 病例主要临床表现为红色尿和肌肉疼痛、肿胀、乏力等，而小年龄组儿童或危重症患儿以及存在癫癎、脑瘫等基础疾病的患儿不能正常表达，故对于儿童RM 则更加注意体格检查并结合辅助检查综合分析。病史的收集应注意询问发病前有无剧烈运动（包括体育运动、癫癎、军事训练等）、持续的抽搐、过度劳累、长期制动、创伤、感染的症状、处方及非处方药物或违禁药物的应用、有无皮疹、关节症状、尿色尿量的变化。儿童应注意追问家族史及既往有无类似病史，对于家族聚集性患儿或反复发作性RM 的患儿应注意遗传代谢的异常。体格检查应注意患儿的意识状态、四肢肌力、肌张力检查等。

儿童RM 常见的并发症有AKI、电解质紊乱等，严重可致弥散性血管内溶血（DIC）。AKI是RM 常见的并发症，其发生率为10%~40%^[7]，主要原因为有效循环血量减少，肌细胞损伤后，肌红蛋白大量释放入血引起肾小管阻塞所致。有研究表明血清CK>5 000 U/L 与AKI 的发生密切相关^[6]，而儿童发生AKI 的概率要远低于成人。本组病例中，3 例患儿血清CK>100 000 U/L，2 例CK>50 000 U/L，均未发生AKI，而病例4 CK 水平仅为1 855 U/L，却发生了AKI，可能与该患儿就诊时间较晚（为发病后11 d）有关。RM 患儿电解质紊乱主要表现为高钾血症、高磷酸血症、低钙血症、高尿酸血症。本组病例中有1 例表现为持续的低磷血症，且在RM 发生前即存在，考虑与其背景疾患相关或为RM 的病因而非其并发症，其余患儿电解质基本正常。

仅有不足10% 的患者有典型的临床表现^[6]，因此要求临床医生要通过仔细病史采集及体格检查作出综合判断。实验室检查中，CK 是诊断RM的金标准^[6]，血CK 在肌肉损伤后2~12 h 开始升高，1~3 d 达到高峰，3~5 d 逐渐下降，CK 目前尚无确定的截止点决定性地诊断RM，通常血清CK高于正常上限的5 倍（除外心、脑疾病）作为RM的诊断标准^[8]。因血清CK 半衰期为1.5 d，而血清Mb 仅为2~4 h，在肌肉损伤后6~8 h 血清Mb 即可接近正常，因此易出现假阴性结果，不如CK 敏感^[9]。通常认为CK 的活动性是发生急性肾功能衰竭的预测指标，CK>1 000 U/L 时提示存在肌肉损伤，CK>20 000 U/L 时可出现肌红蛋白尿，CKMB/CK=1%~3% 时提示骨骼肌受损；当AST/ALT>3，LDH/羟丁酸脱氢酶=1.6~2.5，CK/AST>20 均提示骨骼肌受损。若血清CK 明显下降后再次升高，提示可能有RM 二次损害。本研究中3 例患儿CKMB/CK>1%，3 例患儿AST/ALT>3，8 例患儿CK/AST>20，提示这些患儿存在骨骼肌受损。

RM 的治疗包括病因的治疗、横纹肌溶解本身的治疗及并发症的防治。鉴于感染是儿童RM 的常见病因，应针对病原积极控制感染。及早进行水化是治疗的关键，早期大量的输注晶体液可恢复有效循环血量，稀释肾小管肌红蛋白的浓度，改善肾血流进而减少急性肾功能衰竭的发生。碱化尿液，使尿pH>6.5 可促进肌红蛋白从肾小管的排泄，减少肌红蛋白对肾小管的毒性。利尿可予袢利尿剂或甘露醇渗透性利尿，促进毒素的排出。当发生急性肾功能衰竭、严重的电解质紊乱、急性心功能不全或肺水肿时可考虑血液净化治疗。本组病例及时进行水化、碱化尿液、抗感染等对症治疗后，均痊愈出院，没有出现严重的并发症。文献报道RM 病死率为8%^[10]，及时去除病因、积极治疗，大多RM 预后良好。本研究8 例患儿中，电话随访2 周到3 个月，7 例预后良好，无后遗症；1 例死于原发病，无单纯因RM 死亡的患儿。