血管瘤是婴儿常见的良性肿瘤，部分血管瘤易出现溃烂，称为溃疡性血管瘤。溃疡性血管瘤是临床治疗中比较棘手的问题，疼痛厉害且接触创面极易出血，特殊部位创面反复污染，愈合慢，病程长，给患儿及父母带来极大痛苦。我院2010~2014年4年间收治婴儿溃疡性血管瘤94例，取得良好疗效，现将其临床特点及诊治情况报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象

研究对象为我院2010~2014年4年间收治的94例溃疡性血管瘤婴儿，其中男40例，女54例。年龄11d至10个月，中位年龄2个月17d。溃疡发病年龄为8d至10个月，中位数为2个月3d；其中溃疡发病年龄0~3个月70例（75%），4~6个月17例（18%），≥7个月7例（7%）。

40例患儿血管瘤处有反复摩擦或挠抓史；30例血管瘤处有食物或粪便污染史；9例曾行物理治疗，包括脉冲激光、冷冻、微波及放射治疗；7例曾行药物治疗，包括平阳霉素局部注射及介入栓塞术；2例上臂血管瘤上有疫苗接种史；6例无明显诱因。65例患儿进行创面分泌物培养和药敏试验，36例进行血细菌培养和药敏试验，均在治疗前进行病原菌分离。 1.2 研究方法

从我院住院电子病例系统收集2010~2014年4年间收治的94例溃疡性血管瘤婴儿的临床资料，并由皮肤科医师统一电话随访，然后对临床资料进行回顾性分析。 2 结果 2.1 血管瘤类型及部位

94例溃疡性血管瘤患儿中，浅表血管瘤16例（17%），深部血管瘤5例（5%），混合型血管瘤73例（78%）。血管瘤发生部位为：口腔（27例，29%）、耳部、颈部、腋窝及肘窝等皱褶部位（26例，28%）、尿布部位（27例，29%）及其他部位（14例，15%）。 2.2 症状和体征

血管瘤表现为鲜红色至紫红色高出皮面的柔软包块，大部分在其下方有大而不规则的青紫或紫蓝色皮下肿块。血管瘤表面有深浅不一的溃疡（图 1），特殊部位如口唇、耳廓血管瘤因局部瘤体组织溃烂引起口唇、耳廓部分缺损导致毁形。溃疡创面均疼痛明显，特殊部位如口腔血管瘤进食时、会阴部血管瘤大小便时，尤其换药时患儿哭吵剧烈。90%（85例）的患儿溃疡面有化脓；部分患儿创面（主要为会阴部、口唇、皱褶）易出血。1例腮腺部位血管瘤患儿伴发热（超声检查排除腮腺炎）。

图 1 左耳前（A）及阴囊（B）溃疡性血管瘤皮损

65例进行创面分泌物培养的患儿中，59例（91%）阳性。59株溃疡创面分泌物培养分离病原菌中，细菌57株（97%），其中G⁺菌36株（61%），以葡萄球菌（25株，42%）为主，其中耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）14株；G^-菌21株（36%），以杆菌（19株，32%）为主，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）杆菌6株；真菌2株（3%）（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 59 株溃疡创面分泌物培养分离病原菌分布

表 1 59 株溃疡创面分泌物培养分离病原菌分布

不同部位血管瘤其细菌培养阳性率不同，且感染病原菌种类不同：口腔血管瘤细菌培养阳性16例（94%），皱褶部血管瘤细菌培养阳性16例（89%），口腔及皱褶部血管瘤均以葡萄球菌等G⁺球菌为主；尿布部位血管瘤细菌培养阳性23例（96%），以肠道污染菌如肠球菌、大肠埃希菌及其他G^-杆菌为主，真菌2株，均发生于股臀部；其他部位血管瘤细菌培养阳性4例（67%），培养阳性率较低，且病原菌无特异性。

59株创面病原菌药敏试验结果：利福平、万古霉素、美罗培南、亚胺培南敏感率均在88%以上，其中万古霉素与美罗培南为100%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、左氧氟沙星、庆大霉素、复方磺胺甲恶唑敏感率亦较高；头孢他啶、头孢吡肟等第三、四代头孢菌素敏感率不高于50%；而青霉素G、阿莫西林、哌拉西林、阿奇霉素、头孢唑啉、头孢西丁等第一、二代头孢菌素耐药率均在63%以上，其中阿莫西林耐药率达93%。

36例进行血细菌培养的患儿中，仅1例阴唇血管瘤患儿阳性，病原菌为人葡萄球菌人亚种。 2.4 治疗与预后

（1）针对血管瘤治疗：92例给予普萘洛尔口服，剂量为每日2mg/kg，分2~3次服用；新生儿及纠正胎龄≤28d的早产儿每日1mg/kg，逐渐加量。其中1例病情进展迅速者加用泼尼松。

（2）全身抗感染治疗：80例患儿全身使用抗菌药物，必要时根据疗效及药敏结果更换或联合使用抗菌药物。

（3）止血治疗：反复出血量多者给予维生素K1、酚磺乙胺治疗。

（4）局部治疗：所有患儿均给予外用药物治疗。①外洗：高锰酸钾溶液或苯扎氯铵溶液清洗创面；②外涂抗菌药物，如阿米卡星洗剂、莫匹罗星软膏、口腔部外用康复新液、碘甘油；合并真菌感染者加用碳酸氢钠溶液外洗伤口，并外涂舍他康唑软膏，并未全身使用抗真菌药物；③生肌、促进创面愈合类药物：如湿润烧伤膏、重组人表皮生长因子外用溶液、纳米银抗菌凝胶，反复迁延不愈加用德湿银外敷。

（5）其他物理治疗：20例在住院期间给予585nm与1064nm双波长脉冲激光治疗溃疡部位皮损1次，出院复诊时如有必要再重复治疗1~2次。

患儿住院时间4~21d，平均7.8d。出院时溃疡创面清洁，部分溃疡缩小变浅；血管瘤颜色变浅或变暗，部分血管瘤瘤体缩小或变软。所有患儿出院时均带外用药物继续治疗，92例继续口服普萘洛尔，20例根据药敏情况继续口服抗生素，并定期来我院门诊复诊或电话随访。溃疡痊愈时间为23~68d，平均42d。溃疡较深者留下永久性瘢痕（图 2），部分口唇血管瘤遗留毁形。

图 2 左侧面颈部血管瘤治疗前后 A：治疗前（年龄1 个月 13 d），当时无溃烂；B：治疗后（年龄 1 岁 8 个月），治疗中曾出现溃烂，后瘢痕愈合。

血管瘤为一种先天性良性肿瘤，临床分为鲜红斑痣、浅表血管瘤、深部血管瘤和混合型血管瘤等^[1]。血管瘤常见的并发症有溃疡、感染、出血等^[2,3]，溃疡愈合后可能留下瘢痕、功能障碍甚至毁形^[4]。本研究94例溃疡性血管瘤中，混合型血管瘤与浅表血管瘤共有89例，比例高达95%，可见瘤体组织中高出皮面的红色柔软包块，很容易发生溃烂。口腔、尿布区及皱褶部位容易摩擦或受到汗液浸渍，血管瘤较易出现溃疡。溃疡一旦形成，治疗极其困难，溃疡往往进行性加重，逐渐扩大加深，经久不愈，很难在瘤组织上生成肉芽组织愈合创面，往往是待瘤体组织完全溃烂后，才能形成肉芽组织，最后瘢痕愈合，造成局部功能障碍甚至毁容。

本组资料中，溃疡性血管瘤男女发生比例约为1:1.35，流行病学调查显示血管瘤男女发病比例为1:3~1:4^[5]。本组病例溃疡性血管瘤多发生于3个月以内婴儿，这可能与血管瘤在该年龄段迅速增长有关。血管瘤在受到外界刺激如摩擦、污染、物理治疗后易出现破溃、感染。皮肤黏膜交界处及皱褶部位血管瘤最易发生破溃，一旦破溃则很容易继发感染。本组病例中该部位病例创面病原菌分离阳性率高达91%。创面经久难愈，产生剧烈疼痛且易出血，愈后留下瘢痕，严重影响患儿身体健康及美观。

本组病例病原菌中，主要为G⁺球菌与G^-杆菌，其中还包括14株MRS及6株产ESBLs杆菌，MRS在葡萄球菌中检出率高达56%，MRS与产ESBLs细菌临床耐药率极高。药敏试验结果显示所有头孢菌素及一线青霉素类抗生素敏感率均较低，提示临床应限制使用。如此高的耐药率与MRS、产ESBLs细菌的高检出率有一定关系，同时不排除与头孢菌素在婴幼儿中的广泛使用有关。敏感抗生素中利福平、左氧氟沙星、庆大霉素均不适合小儿使用，对于耐药的溃疡性血管瘤来说，可供选择的抗生素很少，故在患儿入院治疗前进行创面分泌物培养和药敏试验是很有必要的。

血管瘤有多种治疗方案，包括：瘤体内局部注射硬化剂如平阳霉素、复方倍他米松、干扰素等，口服普萘洛尔或皮质类固醇激素、手术切除、介入栓塞、外用噻吗洛尔滴眼液、冷冻、微波、各种激光及放射线核素照射等^[6]。部分血管瘤有自行消退可能，但是因消退时间不确定或特殊部位可能引起不可逆性的毁形或损容，故血管瘤如有生长趋势均建议治疗，特殊部位如口腔、会阴部血管瘤更建议积极治疗。溃疡性血管瘤因合并感染不宜采取手术切除、局部注射，故需选择一种无创的治疗方法，口服药物无疑成为最适合的方案。皮质类固醇激素因其长期使用的不良反应现在使用率逐渐下降，普萘洛尔已逐渐成为婴儿血管瘤系统性治疗的一线药物^[7]。本组资料亦显示普萘洛尔为婴儿溃疡性血管瘤治疗的有效方法。脉冲激光用于治疗溃疡性血管瘤时，可缓解疼痛、减少出血、消炎、并促进溃疡面结痂愈合^[8]。