新生儿肺出血病情严重，是新生儿重症监护 室中病死的高危因素。机械通气是治疗肺出血的 主要手段，常频机械通气（conventional mechanical ventilation,CMV）的使用在一定程度上降低了患儿 病死率^[1]，但其主要缺点为容易引起呼吸机相关性 肺损伤。高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）作为一种肺保护性通气策略， 在新生儿危急重症的救治中发挥着较为显著的疗 效^[2]。为了探讨直接选用HFOV 对肺出血治疗的 安全性和有效性，本研究回顾性分析我院新生儿 科使用CMV 后效果不佳换用HFOV（简称解救组） 和直接运用HFOV（简称首选组）治疗肺出血患儿 的临床效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2013 年5 月至2014 年5 月入住四川大学华西 第二医院的26 例肺出血新生儿26 例为研究对象， 其中首选组12 例，解救组14 例，均符合第4 版《实 用新生儿学》中新生儿肺出血的诊断标准^[3]。其中 男16 例，女10 例；早产儿18 例，足月儿8 例； 出生体重<1 500 g 10 例，1 500~2 500 g 8 例， >2 500 g 8 例；发病日龄<3 d 的6 例，3~7 d 12 例， >7 d 的8 例；住院时间均>14 d。两组患儿性别、 胎龄、出生体重、1 分钟Apgar 评分等比较差异无 统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿一般情况比较　（x±s）

表 1 两组患儿一般情况比较　（x±s）

首选组肺透明膜病4 例、胎粪吸入性肺炎3 例、 新生儿窒息3 例、败血症4 例、呼吸暂停3 例、 重度黄疸2 例；解救组肺透明膜病5 例、胎粪吸 入性肺炎4 例、新生儿窒息5 例、败血症5 例、 呼吸暂停2 例、新生儿硬肿症1 例、重度黄疸（血 清胆红素>340 μmol/L）3 例、新生儿出血症2 例。 所有病例均包含上述2 个或2 个以上诊断，两组 原发病比较差异无统计学意义。 1.2 一般治疗

所有患儿在进行呼吸机治疗的同时均给予常 规治疗，包括维持水、电解质平衡，纠正酸中毒， 维持血压及血糖的正常水平，保证热卡供给、止血、 防治感染及呼吸道管理等对症措施。 1.3 首选组通气方案

采用Sensormedics 3100A 高频振荡呼吸机， 初调参数：FiO₂ 0.4~1.0，频率9~15 Hz（1 Hz= 60 次/min），平均气道压（MAP）10~15 cm H₂O， 振荡压20~30 cm H₂O，以看到或触至脐部以上胸 廓有较明显振动为度；根据血气及患儿临床表现 调节参数；当临床症状改善，参数FIO₂ ≤ 0.3， MAP ≤ 5 cm H₂O 而且血气分析结果正常后改为常 频通气或直接撤机。 1.4 解救组通气方案

首先选用Babylog8000 或西门子Servo300 常 频呼吸机，初调参数：FiO₂ 0.4~1.0，吸气峰压（PIP） 20~25 cm H₂O，呼气末压（PEEP）5~8 cm H₂O， 呼吸频率40~60 次/min；当PIP 大于25 cm H₂O， PEEP 大于8 cm H₂O，患儿动脉血PaO₂<6.67 kPa， PaCO₂>8 kPa 时换为3100A 高频振荡呼吸机，初调 参数、调节及撤机指征同上。 1.5 观察指标

观察患儿生命体征，记录呼吸机参数，上机 前及上机后1、6、12、24、48 及72 h 采动脉血 行血气分析，计算氧合指数[OI=MAP（cm H₂O） ×FiO₂×100/PaO₂]，记录上机时间、机械通气时间、 肺出血停止时间（肺出血停止标准：气管内无血 性液体吸出，血气或SaO₂ 正常，呼吸机参数可下调， 胸片示两肺透光度增强）、氧疗时间、住院时间、 并发症、病情转归及预后情况等。 1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0 统计软件分析，资料 以均数± 标准差（x±s）或率（%）表示，组间 比较采用方差分析、两样本均数的t 检验或卡方检 验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患儿肺OI 比较

解救组存活9 例，首选组存活10 例；两组 共死亡7 例。对两组存活儿OI 值进行比较，治疗前解救组与首选组OI 比较差异无统计学意义 （P>0.05）。两组患儿经治疗1 h 后OI 逐渐下降，1、6、 12、24、48、72 h 均明显低于治疗前，差异有统 计学意义（P<0.05）；另外，首选组72 h OI 值明 显低于1、6、12、24、48 h，48 h OI 值明显低于1、 6、12 h（P<0.05）；首选组治疗后各时间点OI 值 均明显低于解救组，差异有统计学意义（P<0.05）。 解救组72 h OI 值明显低于1、6、1、24、48 h， 48 h OI 值明显低于1、6、12 h（P<0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2　两组治疗前后OI 的比较　（x±s）

表 2　两组治疗前后OI 的比较　（x±s）

首选组呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率明 显低于解救组（P<0.05），两组间气胸、颅内出 血、消化道出血、持续肺动脉高压（PPHN）、支 气管肺发育不良（BPD）等发生率差异无统计学意 义（P>0.05），见表 3。

表 3(Table 3)

表 3　两组患儿并发症的比较　[n（％）]

表 3　两组患儿并发症的比较　[n（％）]

解救组治愈9 例（64％），2 例死于感染性 休克合并弥散性血管内凝血（DIC），2 例死于 PPHN，1 例家属放弃自动出院；首选组患儿治愈 10 例（83％），1 例死于感染性休克、多脏器功能衰竭合并弥散性血管内凝血（DIC），1 例家属 放弃自动出院。卡方检验显示，两组治愈率比较 差异有统计学意义（P<0.05）。首选组存活患儿肺 出血时间、上机时间、住院时间及氧疗时间均较 解救组明显缩短，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4　两组转归及预后比较　（x±s）

表 4　两组转归及预后比较　（x±s）

由于新生儿肺发育不完善、肺毛细血管通透 性差及凝血机制发育不完善等特点，容易因围产 期的一些高危因素导致肺出血，病死率高。虽然 传统CMV 治疗能够降低病死率，但在治疗过程 中会出现不同程度的并发症和肺损伤。高频通气 （HFV）是一种潮气量小而通气频率极快的机械 通气方式，其中HFOV 的优势在于：潮气量小， 可以使用较CMV 高的MAP 以及能单独控制通气 和氧合^[4]。动物实验表明在HFOV 下气道远端的 压力低于CMV，从而减少了呼吸机相关性肺损 伤^{[5, 6]}。最初在新生儿中使用HFOV 是希望它能够 降低新生儿呼吸衰竭的病死率及早产儿BPD 的发 生率，虽然从目前有关HFOV 及CMV 的RCT 研 究结果，不能推断出新生儿呼吸衰竭时选择HFOV 比CMV 有更明显的优势^[7]，但是研究报道有明确 的RCT 研究数据表明CMV 使用无效时解救性使用 HFOV 有益^{[8, 9, 10, 11, 12]}。而近年来国内外均有研究显示新 生儿肺出血时选用HFOV 是一种安全有效的治疗方式^{[13, 14]}，但是国内尚无研究表明新生儿肺出血 发生时首先选用HFOV 和先使用CMV 失败后再选 用HFOV 比较有无明显差异。

本研究显示首选组及解救组治疗后1、6、 12、24、48、72 h OI 值均明显下降，与治疗前比 较差异有统计学意义，表明HFOV 是治疗肺出血 的有效方法。首选HFOV 治疗1 h 疗效就明显优于 先用CMV 再次选HFOV 治疗1 h，提示肺出血时 尽早使用HFOV 能有效改善肺通气及换气功能， 而且首选组在治疗后各时间点OI 值均较解救组低， 进一步表明肺出血早期使用HFOV 较先选用CMV 效果欠佳继而再使用HFOV 能更快改善肺氧合功 能。这可能与HFOV 采用主动呼气的工作方式， 能迅速将潴留肺内的CO₂ 排出体外，而且呼吸机 产生的振荡气流可促进呼吸道纤毛的摆动并使呼 吸道黏液层附着力降低，非常有利于气道内血性 分泌物的排出，继而缩短出血时间有关^[15]。

另外，本研究中发现首选组VAP 的发生率低 于解救组，而且两组中颅内出血的发生率差异无 统计学意义，首选HFOV 也没有增加气胸、消化 道出血的发生率，提示首选HFOV 在肺出血时是 一种安全的治疗模式。首选组VAP 的发生率较低 可能与HFOV 降低了炎性因子的浸润和中性粒细 胞的释放等有关^{[16, 17, 18]}。

同时，本研究显示，与解救组比较，首选组 的肺出血时间、上机时间、住院时间及需要氧疗 时间明显缩短、治愈率增加，说明了首选HFOV 治疗肺出血的疗效高于解救性使用HFOV。