据统计，目前我国早产儿出生率约为8.1%^[1]， 其发生原因部分与宫内感染有关，宫内感染可引 起胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory response syndrome,FIRS），导致多脏器损伤^{[2, 3]}。研究 报道，有绒毛膜羊膜炎暴露的早产儿，其罹患 严重的脑室周围- 脑室内出血（periventricularintraventricular hemorrhage,PVH-IVH）或脑室周围 白质软化（periventricular leukomalacia,PVL）等脑 损伤的风险会明显增加^{[4, 5]}。孕母绒毛膜羊膜炎可 引起FIRS，FIRS 是胎儿免疫系统活化释放大量致 炎因子（IL-6、IL-1、IL-8、TNF-α 等）而导致的 一种亚临床状态，这些致炎因子可干扰胎儿大脑 细胞因子的正常表达，导致早产儿脑损伤^[6]。目前 联合胎盘炎症及FIRS 研究早产儿脑损伤的报道较 少，本研究基于胎盘病理检查及相关细胞因子检 测，探讨胎盘炎症及FIRS 与早产儿脑损伤的关系， 为早产儿脑损伤的预防及早期监测提供临床依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2012 年8 月至2013 年10 月在江苏大学 附属医院、常州市妇幼保健院、镇江市妇幼保健 院产科分娩的胎龄<34 周伴有胎膜早破（premature rupture of the membranes,PROM）的单胎早产儿为 研究对象。排除以下病例：（1）母亲有合并症， 如妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、 前置胎盘及妊娠合并心脏病等；（2）胎儿有遗传 代谢疾病、神经系统畸形、围生期后感染性疾病 和其它系统畸形。 1.2 胎盘组织病理检查

胎盘及胎膜于娩出后以胎盘破口为中心取 4 cm×4 cm 胎膜组织并制成胎膜卷，在胎盘中心、 中间带及边缘多点取材。要同时包括羊膜、绒毛 膜板、绒毛及蜕膜。标本经10％甲醛固定，石蜡 包埋切片，苏木精- 伊红染色，切片由病理科高 年资医生专人负责阅片，并对其在临床信息方面 施盲。 1.3 脐带血细胞因子检测

胎儿出生断脐后从胎盘端行脐静脉穿刺抽 取脐血3 mL，静置10 min 后离心（2 000 r/min） 10 min，留取血清，保存于-70℃待检，用液相芯 片分析仪检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8 （IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、粒细胞集 落刺激因子（G-CSF）（试剂盒购自美国默克密理 博公司），操作方法严格按照试剂盒说明进行。 1.4 胎盘炎症分级及分期诊断标准

以胎盘组织学绒毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis,HCA）为主，即母体中性粒细胞 浸润到羊膜、绒毛膜及蜕膜。

根据中性粒细胞浸润的数量分为三级代表炎症 程度：1 级：1~9 个/20×；2 级：10~19 个/20×； 3 级：≥ 20 个/20×。

炎症分期：1 期：中性粒细胞浸润较少、散在， 几乎全部局限于绒毛膜间隙；2 期：中性粒细胞浸 润增多，并延伸至绒毛膜组织内绒毛膜板，但未 进入羊膜；3 期：中性粒细胞浸润到羊膜上皮细胞， 分期代表病程进展情况^[7]。 1.5 FIRS 诊断标准

（1）新生儿脐带血IL-6 >11 pg/mL；（2）胎 盘病理表现为绒毛膜羊膜炎^[8]。根据胎盘病理及 脐带血IL-6 水平，将所有病例分为HCA^-FIRS^-、 HCA⁺FIRS^- 及HCA⁺FIRS⁺ 等3 组。 1.6 早产儿脑损伤影像学检查

所有早产儿生后3 d 内行首次头颅超声检查， 后隔周复查1 次，直至出院。对头颅超声未见异常， 但疑有颅内病变者行头颅MRI 或CT 检查，确诊 是否存在脑损伤。早产儿脑损伤可分为：（1）颅 内出血：包括PVH-IVH、蛛网膜下腔、小脑、基 底核及桥脑等出血；（2）PVL；（3）其它如脑梗 塞等^[9]。有上述改变之一者均纳入脑损伤组。 1.7 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件对数据进行处理，资 料以均数± 标准差（x±s）或率（%）或例数表示， 组间比较采用方差分析或χ² 检验。胎盘炎症分级、 分期与早产儿脑损伤风险的关系采用logistic 回归 分析，P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况

本研究纳入早产儿共103 例，其中男61 例， 女42 例，平均出生体重2 106±476 g，平均胎龄 32.8±1.6 周。HCA 55 例（53.4%），FIRS 21 例（20.4%）。其中HCA^-FIRS^- 组48 例、HCA⁺FIRS^- 组34 例、HCA⁺FIRS⁺ 组21 例。3 组间的性别、出 生体重、胎龄差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 患儿一般临床资料　（x±s）

表 1 患儿一般临床资料　（x±s）

罹患脑损伤的早产儿40 例（38.8%），其中 颅内出血23 例，PVL 15 例，脑梗塞2 例。HCA^- FIRS^-、HCA⁺FIRS^-、HCA⁺FIRS⁺ 组脑损伤发生率 分别为21%（10/48）、41%（14/34）和76%（16/21）， 3 组间脑损伤发生率差异有统计学意义（χ²=18.964， P<0.01），其中HCA⁺FIRS⁺ 组高于HCA⁺FIRS^- 组 和HCA^-FIRS^- 组，HCA⁺FIRS^- 组高于HCA^-FIRS^- 组（P<0.05）。 2.3 早产儿脑损伤与胎盘炎症分级及分期的关系

Logistic 回归分析显示：胎盘炎症2 级和3 级是 早产儿脑损伤的危险因素；胎盘炎症的2 期和3 期 也是早产儿脑损伤的危险因素。见图 1，表 2~3。

图 1 胎盘组织病理切片的炎症分级及分期（苏木精- 伊红染色，× 200）　　A：HCA+ 0 级、0 期，正常绒毛膜羊膜组 织；B：HCA+1 级、1 期，少量中性粒细胞浸润到绒毛及羊膜下层； C：HCA+2 级、2 期，中等量的中性粒细胞浸润到绒毛及羊膜下层； D：HCA+3 级、3 期，大量中性粒细胞浸润到绒毛及羊膜的基底膜， 有部分羊膜上皮细胞坏死脱落。

表 2(Table 2)

表 2　胎盘炎症分级与早产儿脑损伤风险的分析

表 2　胎盘炎症分级与早产儿脑损伤风险的分析

表 3(Table 3)

表 3　胎盘炎症分期与早产儿脑损伤风险的分析

表 3　胎盘炎症分期与早产儿脑损伤风险的分析

HCA⁺FIRS^-、HCA⁺FIRS⁺ 组脐血细胞因子 IL-8、TNF-α 和G-CSF 水平明显高于HCA^-FIRS^- 组，且HCA⁺FIRS⁺ 组上述细胞因子水平明显高于 HCA⁺FIRS^- 组，差异均有统计学意义（P<0.05）， 见表 4。

表 4(Table 4)

表 4　胎盘炎症及FIRS 与脐血IL-8、G-CSF、TNF-α 含 量的关系　（x±s，pg/mL）

表 4　胎盘炎症及FIRS 与脐血IL-8、G-CSF、TNF-α 含 量的关系　（x±s，pg/mL）

PROM 是产科常见并发症，也是早产最常见 的原因^[10]。约30% 的PROM 妇女被发现羊膜腔 有微生物侵入，至少50% 的PROM 病人在分娩时 有感染的组织学征象^[11]。本研究发现，PROM 后 HCA 发生率为53.4%，且这部分早产儿脑损伤发生率较未合并绒毛膜羊膜炎者明显增高，说明母 亲PROM 后合并绒毛膜羊膜炎是早产儿脑损伤的 高危因素。Zanardo 等^[4] 报道，孕母罹患绒毛膜羊 膜炎的早产儿脑室内出血发生率可达16.1%，且胎 盘炎症及炎症的3 级及3 期可使脑室内出血的风 险高3.2 倍。本研究发现，胎盘2、3 级炎症及2、 3 期炎症为早产儿脑损伤的危险因素，与文献报道 一致。提示胎盘炎症程度、进展情况与早产儿脑 损伤发病风险密切相关，胎盘炎症分级及分期越 高，脑损伤发病风险越高。当胎盘组织炎症反应 持续进展及炎症反应强度增加时，可导致严重的 羊膜炎及FIRS。目前，宫内感染导致早产儿脑损 伤的具体机制尚不十分清楚，可能与干扰胎盘血 液循环及引起胎儿全身炎症反应有关。研究发现， 发生绒毛膜羊膜炎时，胎盘血流减少，胎儿及新 生儿脑血流明显下降，早产儿脑血管自主调节功 能发育不完善，可引起缺血性脑损伤^[12]。Brochu 等^[13] 报道，宫内感染后血流动力学障碍可能和大 量前炎症细胞因子释放有关。这些前炎症细胞因 子可通过影响小胶质细胞、少突胶质细胞、星形 细胞和髓鞘形成，诱导其它细胞因子产生细胞损 害、介导一氧化氮的神经毒性和兴奋性氨基酸的 细胞毒性作用等多种途径最终导致脑损伤^{[14, 15, 16]}。

宫内感染可引起FIRS，这种反应受前炎症 细胞因子、单核巨噬细胞产生的小分子糖蛋白调 节。Gomez 等^[17] 发现，胎儿脐血IL-6 含量是新生 儿发生严重并发症的独立危险因素，并首次定义 FIRS，以脐血IL-6 > 11 pg/mL 作为FIRS 参考标准， 而绒毛膜羊膜炎是FIRS 的组织病理学标志^[18]。本 研究联合胎盘炎症及FIRS 发现，HCA⁺FIRS^- 组和 HCA⁺FIRS⁺ 组早产儿脑损伤发病率较HCA^-FIRS^- 组明显增高，HCA⁺FIRS⁺ 组早产儿脑损伤发生率 HCA⁺FIRS^- 组明显增加，进一步说明宫内感染后 FIRS是早产儿脑损伤发生的重要病理生理学基础。 Salas 等^[19] 发现，严重的胎儿炎症反应和早产儿神 经发育障碍及死亡有密切联系。

胎儿发生宫内感染时，病原微生物被相应受 体识别，并激活天然免疫系统，诱导一系列炎症级 联反应发生，产生IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、G-CSF 等大量炎症细胞因子。本研究发现，与HCA^-FIRS^- 组相比，HCA⁺FIRS^- 组脐血IL-8、TNF-α 及G-CSF 水平明显升高，提示孕母绒毛膜羊膜炎时，母体 免疫系统活化，炎性细胞因子水平增加可预测宫 内感染。与HCA⁺FIRS^- 组相比，HCA⁺FIRS⁺ 组脐 血IL-8、TNF-α 及G-CSF 水平明显升高，提示宫 内感染胎盘炎症反应可进一步诱导FIRS，炎性细 胞因子进一步增加。Hecht 等^[7] 发现脐血细胞因子 水平与胎儿炎症反应的严重程度呈线性关系，提 示胎儿炎症反应越重，则脐血炎性细胞因子浓度 升高越明显。监测炎性细胞因子水平可预测胎儿 炎症反应程度，但胎儿全身炎症反应后，炎性细 胞因子如何通过血脑屏障，如何引起发育中的大 脑炎症反应，导致脑损伤，确切机制尚不完全清 楚。动物实验发现，羊膜内注入脂多糖（LPS）后 48~96 h，在脑室周围及皮层下白质、室周损伤的 血管等组织中，炎性细胞因子mRNA 表达量明显 增加，脑白质中炎性细胞增加，脑损伤的发生率 及严重程度较对照组明显增加，说明炎性细胞因 子在宫内感染后早产儿脑损伤中起重要介导作用， 测定脐血炎性细胞因子水平可作为早产儿脑损伤 的早期预测方法之一^[20]。

综上，本研究结果提示胎盘炎症合并FIRS 与 早产儿脑损伤密切相关，且胎盘炎症程度越重、 进展越快，早产儿脑损伤发病风险越高。脐血中 IL-8、TNF-α 及G-CSF 可能在宫内感染合并FIRS 后早产儿脑损伤发生的过程中起重要的介导作用。 因此，对PROM 的孕产妇行胎盘病理学检查，并 对其炎症程度分级、分期，同时结合脐血IL-8、 TNF-α 及G-CSF 等细胞因子检测，能早期、快速、 准确诊断宫内感染及FIRS 的存在，并为早产儿脑 损伤的早期监测提供依据。