尽管世界卫生组织（WHO）已经把全世界范 围内麻疹消除作为自己的工作目标^[1]，但目前麻疹 仍是全世界范围内常见的传染病，威胁全世界儿 童的健康，尤其婴幼儿；麻疹易继发呼吸系统、 神经系统和心血管系统的并发症^{[2, 3]}。文献报道 50% 的住院麻疹患儿并发肺炎，部分患儿可能出 现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）^{[3, 4]}。自发性气漏 和ARDS 是麻疹儿童早期的临床严重并发症，一 旦出现这些并发症需要进行呼吸支持治疗，具有 高病死率^[5]。因此探讨影响麻疹患儿并发ARDS 的 临床相关因素，对于病情估计、治疗策略的选择 及预后的判断等具有重要意义。本研究探讨了麻 疹患儿并发ARDS 的危险因素，报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2014 年1~5 月我院PICU 住院的重症麻疹患 儿55 例，其中合并肺炎52 例，喉炎2 例，抽搐1 例， 均有低氧血症，合并肺炎及喉炎患儿均有气促及 发绀。55 例患儿中，男44 例（80％），女11 例 （20％）；年龄2~25 个月，平均年龄9±4 个月； 并发ARDS 11 例，未并发ARDS 44 例。 1.2 诊断标准

（1）麻疹诊断标准^[6]：根据《中华人民共和 国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防 治法实施办法》制定的标准进行诊断：① 确诊： 1 个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而血清麻疹抗体 IgM 阳性，且出现发热（>38℃），全身皮肤出现 红色斑丘疹，或伴有咳嗽或上呼吸道卡他症状或结 膜炎；② 临床诊断：血清麻疹抗体IgM 阴性，有 发热（>38℃），全身皮肤出现红色斑丘疹，或伴 有上呼吸道卡他症状或结膜炎，或口腔颊黏膜见 到麻疹黏膜斑，或皮肤红色斑丘疹由耳后开始向 全身扩展，持续3 d 以上呈典型经过，或有与确诊 麻疹的患者接触史，潜伏期6~18 d。本研究55 例 患儿中确诊54 例，临床诊断1 例。

（2）ARDS 的诊断标准：参照美国医学会杂 志（JAMA）2012 年公布的柏林标准^[7]。

（3）脓毒症的诊断标准：参照2005 年美国 胸科医师学会/ 危重病医学会（ACCP/SCCM）发 布的拟订标准^[8]。 1.3 研究方法

本研究采用回顾性分析，收集患儿临床资 料，包括：（1）一般情况，如年龄、性别、居住 地、是否存在基础疾病、营养状况（本研究参照 WHO2006 年生长发育量表体重低于同年龄、同性 别人群正常值的均数减2 个标准差考虑营养不良） 等；（2）病史采集，包括患儿疫苗接种情况及麻 疹接触史；（3）临床表现，包括发病后出疹时间、 发病至入院时间、入院时吸氧方式（鼻导管/ 面罩）、 是否合并脓毒症等；（4）实验室检查，包括白细 胞计数、淋巴细胞计数、C 反应蛋白（CRP）水平、 血清白蛋白水平等。 1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理与 分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差 （x±s）表示，不符合正态分布的采用中位数（四 分位数间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）] 表示，组间比较 采用两独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验； 计数资料以百分比表示，组间比较采用χ² 检验或 Fisher 精确概率检验。对涉及的相关因素进行单因 素分析后，筛选出有统计学意义的相关影响因素 采用逐步引入剔除法进行多因素非条件logistic 回 归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 ARDS 组与非ARDS 组相关临床因素的比较

两组患儿入院时吸氧方式（鼻导管/ 面罩）、 合并脓毒症比例、CRP 水平及淋巴细胞计数差异 均有统计学意义（P<0.05），而在患儿性别、年龄、 是否接种麻疹疫苗、是否有麻疹接触史、居住地、 是否有营养不良、是否存在基础疾病、病后出疹 时间、发病至入院时间、白细胞计数、血白蛋白 水平等方面，两组比较差异无统计学意义，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 ARDS 组和非ARDS 组相关临床因素的比较

表 1 ARDS 组和非ARDS 组相关临床因素的比较

对筛选出的4 项可能影响麻疹儿童并发ARDS 的临床相关因素，即入院时吸氧方式（鼻导管/ 面 罩）、合并脓毒症比例、血CRP 水平及淋巴细胞 计数，进行多因素logistic 回归分析，显示合并脓 毒症和血CRP 水平增高为麻疹儿童并发ARDS 的 主要危险因素（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2　影响麻疹儿童并发ARDS 的多因素logistic 回归分析结果

表 2　影响麻疹儿童并发ARDS 的多因素logistic 回归分析结果

麻疹疫苗的出现有效地降低了麻疹的发病率， 但是近年来世界范围内仍有麻疹小范围暴发流行 的报道^[9]。麻疹病毒感染有别于其他病毒感染，其 发病与是否麻疹疫苗的接种、营养状态、免疫状 态等相关^{[10, 11, 12]}。其并发症主要累及呼吸系统、中 枢神经系统甚至心血管系统，肺炎和脑炎是常见 的死亡原因，其中脑炎易导致长期后遗症，在发 展中国家麻疹也是致盲的常见原因之一^{[13, 14]}。

ARDS 是由多种因素造成肺毛细血管内皮细胞 和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水 肿，其临床特点是进行性或者顽固性低氧血症和 双肺浸润性阴影，其发病急，进展快，病死率可 高达27%~45%^[6]。

尽管机械通气和体外膜肺氧合（EMCO）等 治疗方式不断进展，但这些措施并没有显著降低 ARDS 的发病率和病死率^{[15, 16]}。本研究55 例麻疹 患儿中有11 例并发ARDS。影响麻疹患儿的发病 因素较多，单一的临床或生化指标不能对是否并 发ARDS 进行准确预测。本研究首先通过单因素 分析，发现入院时淋巴细胞计数、合并脓毒症比 例、血CRP 水平、吸氧方式在并发ARDS 组和非 ARDS 组间差异有统计学意义；然后通过非条件 logistic 多因素回归方法进一步分析，发现合并脓 毒症及血CRP 水平增高的麻疹患儿并发ARDS 的 风险增加（OR 分别为116.444、1.050）。

脓毒症由感染因素引起的全身炎症反应综合 征，引起感染的因素可能包括细菌、病毒、真菌、 寄生虫等。麻疹患儿出现脓毒症，可能的原因为 麻疹病毒直接引起的全身炎症反应或者在麻疹的 基础上继发或合并细菌或者其他病原体感染。一 旦出现脓毒症大量炎症介质入血，刺激炎症细胞 在肺组织的聚集和活化，产生的细胞因子、趋化 因子以及氧自由基等导致肺毛细血管内皮细胞和 肺泡上皮细胞受损，肺泡毛细血管壁对水和蛋白 质的通透性增加，进而导致ARDS 的发生^[17]。另 外可能的原因是麻疹病毒的复制直接导致细胞结 构的损伤，尤其是肺泡上皮细胞及血管内皮细胞 的损伤，从而激活炎性细胞因子的释放形成逐级 放大的瀑布样连锁反应引起ARDS。我国文献报道 脓毒症占ARDS 发病原因的22.7%^[18]。

CRP 是由肝脏合成的一种经典的急性时相 反应蛋白，在机体发生创伤或急性炎性发作后 6~12 h 血中浓度即明显增加，创伤和炎性修复或 清除后下降，是机体炎性反应的标志物。ARDS 是肺泡的弥漫性损害及免疫反应和非特异性炎症 反应的过程，有学者研究CRP 在ARDS 患者中的 诊断价值，但结果却有所差异^{[19, 20]}。本研究中， ARDS 组入院时血CRP 水平显著高于非ARDS 组。 有文献报道CRP 测定诊断ARDS 的阴性预计值为 97.3%，阳性预计值为89.1%^[21]，说明CRP 在诊断 ARDS 中具有临床应用价值，可参考用于ARDS 的 早期诊断。

本研究的不足之处与局限性在于纳入病例数 相对较少；血CRP 水平、淋巴细胞计数、白细胞 计数等指标均为入院时采集标本，未能动态监测 以上指标的变化；部分麻疹患儿入PICU 前已在外 院接受治疗，本研究缺乏对患儿细胞免疫功能状 态的监测和统计分析，其可能对ARDS 的发生有所影响。

总之，影响麻疹患儿并发ARDS 的因素复杂 多样，精准预测其发生具有挑战性。本研究显示， 合并脓毒症、血CRP 水平增高的麻疹患儿并发 ARDS 的危险增加，但由于本研究病例数较少，需 扩大样本量进一步观察。