肾母细胞瘤又称威尔姆斯瘤（Wilms' tumor,WT），是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，15 岁以下儿童发病率约为 0.051/10 000~0.095/10 000，发病年龄高峰为 3 岁左右^[1]。近年来，WT 的诊治技术进展快，使得患儿长期生存率明显提高，美国国家肾母细胞瘤研究组（National Wilms' Tumor Study Group,NWTSG）最近研究报告显示WT患儿 4 年总体生存率达 94.5%，4 年无瘤生存率为88%^[2]； 欧 洲 1978~1997 年WT的5年生存率为87%^[3]；而我国 WT 的诊治水平仍落后于国际水平，5 年无瘤生存率约 70%~80%^[4,5,6]。为了解我国西部地区 WT 的临床特点和预后，本研究对我院近5年收治的 34 例 WT 患儿病历资料进行回顾性分析。1　资料与方法1.1　研究对象

选取2009年7月至2013年12月期间我院收治的 34 例 WT 患儿为研究对象，其中男 17 例，女 17 例。所有患儿均于四川大学华西医院病理科经病理活检确诊，并根据 WHO-2004 进行病理分型^[7]：分为肾母细胞瘤预后良好型（包括上皮细胞型、胚芽型和混合型）、预后不良型（主要包括局灶间变型、弥漫间变型）、横纹肌样瘤和透明细胞肉瘤样型。1.2　临床分期标准及分期检查

所有患儿分期采用 NWTSG 分期标准^[8]。治疗前为明确分期行常规分期检查，检查项目包括：全身体格检查，骨髓涂片，胸、腹、盆腔影像学检查（以增强 CT 检查为主），病理类型为透明细胞肉瘤或横纹肌样瘤时行头颅 CT 或头颅 MRI 和全身骨扫描。1.3　治疗方案及分组

WT 的治疗应基于明确诊断和分期基础上，采用手术、化疗和放疗等多学科协作的综合治疗。其中，化疗占有重要的地位，化疗方案的改进对WT 疗效的改善起到重要的作用。因此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会在借鉴 NWTSG 方案^[9] 的基础上，结合上海儿童医学中心的诊治经验，制定了适合我国国情的 WT-2009 方案^[10]。34 例患儿中，2 例确诊后死亡，6 例放弃治疗，余 26 例患儿根据病理分型和分期进行临床危险度分组。采用 WT-2009 方案对不同分组患儿进行治疗，A~D 组化疗强度逐步增加，E 组为初诊手术困难患儿，只能行术前化疗。分组标准见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 　WT患儿分组标准

表 1 　WT患儿分组标准

参考实体瘤疗效评定标准^[11]，分为完全缓解（complete response,CR），部 分 缓 解（patial response,PR），稳定（stable disease,SD）和进展（progressive disease,PD）。1.5　随访

26 例经 WT-2009 方案治疗的患儿，随访截至2014 年6月1日。进入第2个疗程后再放弃治疗者列为失访。进入治疗后病情进展或进展后放弃治疗及失访者均列为事件。生存期为患者开始治疗至死亡或最后随访的时间，失访患者生存期计算至末次随访日。1.6　统计学分析

采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）] 表示，组间比较采用秩和检验；采用 Kaplan-Meier 方法分析 WT 患儿预期2年累积生存率和2年无事件生存率。P<0.05为差异有统计学意义。2　结果2.1　发病年龄

34例患儿中，中位发病年龄为1.90岁（0.25~9.08 岁），其中，男性患儿中位发病年龄为 2.08 岁（0.42~9.08 岁），女性患儿中位发病年龄为 1.83 岁（0.25~4.25 岁），男女患儿发病年龄差异无统计学意义（Z=-1.138，P=0.255）。2.2　临床表现

34 例患儿常见首发症状依次为：腹部包块19 例（56%），肉眼血尿 7 例（21%），呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状 4 例（12%），无症状常规体检发现 4 例（12%）。2.3　病理分型

34 例患儿中，病理分型为预后良好型（包括上皮细胞型、胚芽型和混合型）30 例（88%），不良组织类型（局灶间变型）1 例（3%），肾透明细胞肉瘤2例（6%），肾横纹肌样瘤 1 例（3%）。2.4　临床分期及疗效

26 例经 WT-2009 方案治疗的患儿中，临床分期为Ⅰ期 9 例（35%），Ⅱ期 10 例（38%），Ⅲ期 3 例（12%），Ⅳ期 4 例（15%）。CR 24 例（92%）；PR 1 例（4%），后行二次手术完全切除；PD 1 例（4%），二次手术后放弃治疗。治疗中仅 1 例发生严重肺部感染，无化疗相关死亡。2.5　随访及预后

26 例经治疗的患儿中，1 例复发后失访，1 例化疗 4 个疗程后失访，中位随访时间 19 个月。预期 2 年累积生存率为 100%，2 年无事件生存率为89.7%（图 1）。

图 1 26 例患儿预期无事件生存率

WT 是一种混合性胚胎瘤，来源于胚胎性肾组织，确切病因尚不清楚，可能与 11 号染色体上（位于 11p13）的 WT-1 基因丢失或突变有关^[12]。多发生于 5 岁以内的幼儿，男女发病率无明显差异，左右肾发生率大致相同，多发生于一侧肾脏^[13]。本组患儿中位发病年龄 1.90 岁，男女比例 1 : 1，与文献报道相似^[13]。

本组临床资料显示，WT 患儿常常以腹部包块和肉眼血尿起病，其中，腹部包块是 WT 患儿最常见的临床症状，早期不伴有其它症状，常在婴儿更衣或洗浴时被偶然发现。肿瘤迅速增大时，可有腹部不适、烦躁不安、气促等表现，甚至出现类似急腹症表现，还可出现血尿、腹痛、发热、高血压、贫血等症状。肿瘤可以突破包膜侵犯周围结构，也可转移至腹膜后淋巴结、肺、肝和脑等。WT 在临床表现、影像学及病理学方面都有其独特的表现，诊断上并不困难，但是，临床上应注意腹膜后其他肿瘤相鉴别，特别是神经母细胞瘤，后者亦是儿童最常见的腹膜后肿瘤之一，恶性程度较高，发病部位隐匿，最常见的发生部位为肾上腺，发现时多已有邻近侵犯和远处转移，肿瘤侵犯肾脏时，与 WT 有时难以鉴别，影像学检查显示瘤内坏死囊变少见，钙化发生率高，且多为斑块状粗大钙化，儿茶酚胺代谢产物（VMA和 HVA）的测定有助于疾病的鉴别。

美国 NWTSG 和国际儿童肿瘤协会均认为，体现患者和病情个体化的多学科协作综合治疗模式是 WT 的诊治原则。其总体生存率从单纯依赖手术时的 25% 逐渐上升到近年的 90% 左右^[14]。由于 WT 对化疗敏感，因此，联合化疗在 WT 治疗中起着重要的作用，合理应用必要的术前化疗和坚持术后规律化疗，可显著提高 WT 存活率。WT 对化疗药物如长春新碱（VCR）、放线菌素（ACTD）、多柔比星（AMD）等高度敏感。单药有效率均在60% 左右，常作为一线药物。实践证明二、三联化疗方案明显优于单药化疗，对中晚期（尤其分化不良型）WT 病例，采用手术、放疗、三联化疗是提高疗效关键^[15]。本组 26 例患儿采用 WT-2009方案治疗，预期 2 年累积生存率为 100%，2 年无事件生存率为 89.7%，近期疗效好，但远期疗效目前还有待进一步随访。

WT 对放疗十分敏感，属综合治疗一部分。术前放疗适用于曾用化疗而效果不明显的巨大 WT。术后放疗目前用于预后良好型Ⅲ、Ⅳ期和预后不良型Ⅱ ~ Ⅳ期，从 NWTSG-3、4 的回顾性研究表明术后 10 d 内放疗对改善预后有重要意义^[16]。因此，NWTSG-5 提出放射治疗在 WT 治疗中的应用，是今后治疗的新方向。但是，由于放疗对患儿生长发育，特别是对放疗野内脊柱、软组织和性腺器官发育有严重的远期影响，使远期生活质量下降，所以它的应用有严格指征，年龄在 6 个月以内的患儿各种情况下均不适于放疗。本组患儿中，均未进行放疗，一方面与我中心无放疗科有关，另一方面与成人放疗中心对儿童放疗持慎重态度有关，因此，还有待进一步加强学科间的联系。

影响 WT 预后的主要因素为病理分型、临床分期以及是否合理综合治疗。在诊断时进行临床分期可评估疾病的扩展状态，指导选择相应的治疗方案。本组患儿虽然未采用放疗，但近期也获得良好疗效，其原因考虑有两点：（1）本组病例以预后良好型Ⅰ期和Ⅱ期为主，而研究显示Ⅰ期和Ⅱ期预后良好型患儿应用放疗对预后没有影响，可不做放疗^[17]；（2）与本中心根据病理分型、影像学检查等严格分期、分组和规范性化疗有关。同时，WT-2009 方案在借鉴 NWTSG 的经验基础上，结合我国实际情况制订、调整了更生霉素剂量和用法，仅 1 例发生了严重肺部感染，无化疗相关死亡，化疗毒副反应小，耐受性好。

综上，WT 是目前预后较好的恶性肿瘤，国外近年来在治疗上确实有了巨大进步，我国与欧美发达国家的差距还比较大，还需要进一步加强多学科间的协作，以期早期诊断、早期治疗，从而进一步提高患儿生活质量及预后。