近年来，由于抗生素的广泛应用，导致医院 内感染率，尤其是术后耐药菌的感染率逐年增加， 其中预防性应用抗生素是其中的危险因素之一^[1]。 基于这个原因，我国近年来加强了对抗生素的管 理力度，国内各级医院抗生素的应用日趋规范， 尤其围手术期预防性使用抗生素，得到了有效控 制，已成为衡量一个医院抗生素应用是否合理和 规范的重要评价依据。我院以往术前抗生素的预 防性使用也比较普遍，但自2013 年进行“三甲复 审”以来，医院强化了抗生素的管理，进行了抗 生素专项整治活动，清洁刀口围手术期预防性使 用抗生素受到严格限制，介入治疗按清洁刀口执 行。这样一来，虽然抗生素的使用率明显下降了， 但医生们心中不免有些担忧：术后院内感染是否 会增加？尤其人体重要器官，如心脏、大脑、眼 等的介入手术，虽然很清洁，但一旦发生感染， 后果将不堪设想。目前国内外有很多关于介入手 术预防性使用抗生素是否必要的研究，但针对小 儿先心病介入治疗方面的研究却很少，缺乏很成 熟的经验可以遵循。因此，不预防性使用抗生素 对儿科医生介入治疗先心病将是一个很大的挑战。 我院小儿内科自2013 年始，对经导管介入治疗的 先心病患儿均未预防性使用抗生素。本研究针对 术前不应用抗生素，是否会增加院内感染的机会， 与2012 年病例做了一个回顾性的对比分析，发现 近期术后感染无明显增加趋势。虽然不是同期对 照，可比性方面存在一定的不足，但我院近两年 介入的病种、导管室的无菌条件、仪器设备、进 行介入操作的技术人员以及使用的介入器材等没 有发生明显变化，具有一定可比性。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2012 年1~12 月我院小儿内科经导管介入治 疗的先心病患儿118 例作为抗生素使用组（对照 组）。患儿年龄4 个月至12 岁；男65 例，女53 例； 房间隔缺损18 例，室间隔缺损47 例，动脉导管 未闭33 例，肺动脉狭窄20 例，使用介入器材除 弹簧圈及Balt 球囊外，均为国产封堵器。预防应 用抗生素的时间均为术前半小时。所用抗生素为 国产头孢呋辛，剂量为60 mg/（kg·次），溶于0.9% 氯化钠50 mL 中静脉滴注，30 min 滴入。如果手 术持续3 h 以上，则按原剂量追加1 次。

2013 年1~12 月我院小儿内科经导管介入治 疗的先心病患儿125 例作为未用抗生素组（试验 组）。患儿年龄4 个月至12 岁；男69 例，女56 例； 房间隔缺损19 例，室间隔缺损50 例，动脉导管 未闭35 例，肺动脉狭窄21 例。所用介入器材与 对照组相同。术前均未预防性使用抗生素。我院 近两年介入治疗的病种、导管室的无菌条件及人 员配备、仪器设备配置、进行介入操作的技术人 员以及使用的介入器材等没有发生明显变化，两 组间不存在显著性差异。 1.2 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。两组 间计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05 为差异 有统计学意义。 2 结果

对照组介入术后发生院内感染11 例（9.3%）， 其中5 例为急性上呼吸道感染，2 例肺炎，1 例泌 尿系感染，1 例急性胃肠炎，2 例不明原因发热。 血培养均阴性。复查心脏超声心内膜光滑，无赘 生物形成，排除感染性心内膜炎。以上病例发生 感染的时间在术后1~5 d 不等，均经抗感染、对症 处理后3~7 感染完全控制。

试验组介入术后发生院内感染13 例（10.4%）， 其中7 例为急性上呼吸道感染，3 例肺炎，3 例不 明原因发热。血培养均阴性。复查心脏超声心内 膜光滑，无赘生物形成，排除感染性心内膜炎。 以上病例发生感染的时间亦在术后1~5 d 不等，均 经抗感染、对症处理后3~7 d 感染完全控制。

两组患儿出院后随访1~2 年，均无一例远期 介入相关感染病例发生。卡方检验显示，两组术 后院内感染的发生率差异无统计学意义（P>0.05）， 见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组介入术后院内感染发生率的比较　[例（%）]

表 1 两组介入术后院内感染发生率的比较　[例（%）]

随着抗生素的广泛应用，细菌耐药明显增加， 多重感染显著增多，临床医生选择抗生素的难度 也就越来越大^[2]。因此，如何最大限度地不预防性 使用抗生素，防患于未然，防止和减少耐药菌的 出现，是临床上公认的一个难题，也是每个临床 医生义不容辞的责任。

一般认为，预防介入术后院内感染的重点环 节有：（1）加强导管室的管理，使手术操作间 环境严格无菌无尘^[3]；（2）缩短病人手术前的住 院时间；（3）手术者严格无菌操作，提高技术水 平，缩短手术时间；（4）严格手术器械消毒灭菌。 （5）预防使用抗生素。基于上述原因，在国家集 中整顿抗生素应用活动前，国内各级医院普遍存 在抗生素应用比例过高、不规范的现象；特别是 外科系统预防性使用抗菌药物的问题尤为严重， 有的医院甚至超过内科系统治疗性应用比例，把 应用抗生素看成预防术后感染最有力、最有效的 手段。为有效地遏制抗生素滥用现象，国家卫生 部于2004 年下发了关于“抗菌药物临床应用指导 原则”的通知，该文件对抗菌药物应用的规范提 出了明确的规定，也收到了良好的效果。在此基 础之上，2009 卫生部又发布了“卫办医政发38 号 文件”，对外科手术预防性使用抗菌药物作出了 明确而具体的规定：医疗机构要重点加强Ⅰ类切 口（清洁切口）手术预防使用抗菌药物的管理和 控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物， 确需使用时，要严格掌握适应证，仅在以下情况 时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久 性心脏起搏器放置；（4）高龄或免疫缺陷者等高 危人群。介入手术按Ⅰ类切口管理。目前国内学 者对心脏介入手术的患者，是否预防性使用抗生 素，所持观点不一，多数认为因涉及人体重要器官， 应用是很有必要的^[4]；但总的趋势是抗生素使用越 来越规范，应用的时间短、剂量小、强度低、价格廉、 对可能的病原体更有针对性，而且相对于预防院 内感染的众多举措来讲，越来越居次要位置。有 研究认为，心脏介入患者的医院感染是可以预防 控制的，增强医护人员感染防范意识，建立有效 的感染防控制度，严格无菌技术操作是减少心血 管介入患者医院感染的关键^[5]。另有研究认为，介 入手术不预防性使用抗生素，不会增加血管介入 术后院内感染的发生率^[6]；不合理地预防应用抗菌 药物，不但达不到预防感染的目的，反而造成机 体菌群失调和耐药菌的出现，增加感染机会，故 有学者认为患者进行介入前要进行临床综合分析， 既要注意到用药的针对性和在组织中的浓度，又 要考虑到不良反应等不利因素，全面权衡，结合 临床治疗效果和药敏试验选择预防用药^[7]。美国的 Ryan 等^[8] 认为，没有随机样本的临床试验证实院 内感染的有效控制源于预防性使用抗生素，是否 所有的心血管介入手术都不预防性使用仍需进一 步论证。爱尔兰医生Beddy 等^[9] 报告，心血管介入病人的术后感染几率很低，有很少的证据说明 预防性使用抗生素能有效地预防感染，反而会增 加机体产生抗药性的危险，他们认为手术过程和 手术技巧是术后感染的主要因素，应从这个角度 着手预防感染；美国的Covey 等^[10] 通过对植入静 脉通道装置的病人观察发现，未预防性应用抗生 素者术后早期感染的发生率小于1%，因此他们认 为此类介入手术抗生素的预防性应用是不被推荐 的。

本研究显示，不预防性使用抗生素并未增加 介入患儿术后感染率，而且患儿出现的院内感染 多数为上呼吸道感染，无一例为穿刺部位感染及 感染性心内膜炎等严重并发症，提示只要严格把 握好医院感染的各个环节，抗生素的预防应用对 于心脏介入手术不是必需的。本研究试验组未预 防性使用抗生素，并未增加心脏介入手术后医院 感染率，我们的体会是：（1）我院对抗生素的管 理非常严格；（2）医护人员积极配合，无菌观念 及无菌操作技术过硬；（3）我院拥有心脏介入专 用导管室，管理非常规范；（4）所有介入器材均 使用一次性的，不给医院感染留下任何缝隙。但 是，必须说明的是：（1）心脏介入术所用材料的 包装、运输、消毒等环节均由厂家负责，医院无 法控制这些环节；（2）全国导管室的条件不一； （3）导管室人员的消毒、无菌执行程度不一； （4）对于心血管内介入性操作，一旦发生感染， 后果不仅是发生心内膜炎，还有可能发生败血症、 脑脓肿等迁徙性脓肿、栓塞或死亡，如果该用而 未用抗生素，后果是很可怕的。加之本研究随访 的时间相对较短，病例数相对有限，所得结果不 一定具有普遍性意义，在可行性方面仍需要更严 谨的前瞻性的研究结果，仍有待于全国多中心、 大样本、长期随访的随机对照研究来获得更有说 服力的循证医学证据，以得出更为可靠的结论。