肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae, SP）是导致婴幼儿严重疾病的首要因素，也是引起肺炎、鼻窦炎和急性中耳炎的最常见病原^[1]。机体抵抗力低下时，SP侵入正常无菌部位引起败血症、脑膜炎、腹膜炎、关节炎等侵袭性感染，称为侵袭性肺炎链球菌疾病（invasive pneumococcal disease, IPD）。IPD作为疫苗可预防性疾病，在儿童中发病率较高，造成的经济负担较为严重。1999年到2010年亚太地区每年每100 000例小于2岁儿童中约有100~200例确诊为IPD^[2]。基于医院的回顾性分析显示南亚住院患儿IPD的发病率为3.57%^[3]。奥地利报道小于5岁的IPD患儿17%在出院时并没有完全康复，大部分遗留有耳聋或运动功能缺陷；超过6个月仍有13%的病人存在后遗症^[4]。我国因SP感染导致的5岁以下死亡儿童约占该年龄段所有死亡人数的16.5%^[5]。IPD已成为世界范围内严重的公共卫生问题，许多国家建立了SP或IPD监测系统，但我国的监测系统不完善，对侵袭性与非侵袭性SP菌株的耐药性差异研究较少。本研究对温州医科大学附属育英儿童医院SP感染病例进行5年的监测，通过对照分析侵袭性与非侵袭性SP菌株的药敏资料，了解两类菌株的耐药性差异，为合理使用抗菌药物治疗不同类型SP感染提供依据。

选取2009年1月1日至2013年12月31日于温州医科大学附属育英儿童医院就诊的70例IPD患儿为研究对象，其中男40例，女30例，年龄范围0~14岁，<2岁32例，2~5岁25例，>5岁13例。IPD诊断标准参照文献^[6]。同时按1 : 2对照研究方法，随机选取同期（1年内）因SP所致下呼吸道感染住院的164例患儿为对照组，其中男92例，女72例，年龄范围0~14岁，<2岁80例，2~5岁71例，>5岁13例。

（1）分离培养：采集IPD患儿血液、脑脊液、胸腹腔积液、纵隔及软组织引流液、中段尿标本送检；采集对照组患儿痰液标本送检。将标本接种于5%绵羊血琼脂平板，置35℃、7%CO2培养箱中培养18~24 h。

（2）菌种鉴定：挑选血平板上的可疑菌落进一步分离纯化，同时做奥普托欣（Optochin）试验，然后再用VITEK32全自动微生物分析仪（法国梅里埃公司）和GPI卡鉴定到种。

（3）药敏试验：应用MSTRP+I板条在MicroScan Walk Away 96 SI检测；判断标准参照美国临床和实验室标准委员会（CLSI）2008年版标准^[7]。SP质控菌株ATCC 49619购自卫生部临检中心。多重耐药为同时对三类或者三类以上的抗菌药物耐药。

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

从70例IPD患儿的无菌部位共分离到82株侵袭性SP，其中分离自血液49株（60%），脑脊液19株（23%），臀部等软组织8株（10%），胸腹水4株（5%），中段尿2株（2%）。其中6例同时检出血液、脑脊液培养阳性，2例同时检出血液、胸水培养阳性，1例1次血培养和2次脑脊液培养阳性，1例2次脑脊液培养阳性，1例2次血培养阳性。

2009~2013年间SP检出菌株数呈明显增加趋势，而侵袭性SP的检出率呈下降趋势（χ²=14.994, P<0.01），其中2011年、2013年的侵袭性SP检出率较2009年明显下降（分别χ²=13.252、8.446，P<0.01）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 2009~2013 年侵袭性SP 检出情况比较

表 1 2009~2013 年侵袭性SP 检出情况比较

从对照组患儿标本中共分离到非侵袭性SP 164株，按照2008年CLSI的药敏新折点^[7]，侵袭性与非侵袭性菌株中青霉素不敏感SP（PNSP）的检出比例均较低，分别为27%和17%（χ²=3.682，P>0.05），但脑脊液标本中侵袭性PNSP检出率（89%，17/19）明显高于其他标本中侵袭性PNSP检出率（8%，5/63）（χ²=54.284，P<0.01）；侵袭性菌株中青霉素耐药SP（PRSP）共17株，全部分离自脑脊液；而5株青霉素中介SP（PISP）全部分离自血液。同一年度中侵袭性与非侵袭性菌株中PNSP检出率的差异均无统计学意义（P>0.05）。各年度侵袭性SP中，PNSP检出率差异无统计学意义（χ²=2.255，P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 各年度侵袭性与非侵袭性SP 对青霉素的不敏感率比较

表 2 各年度侵袭性与非侵袭性SP 对青霉素的不敏感率比较

82株侵袭性SP中，PNSP对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟的不敏感率均明显高于青霉素敏感SP（PSSP），差异有统计学意义（P<0.01）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 侵袭性SP 中PNSP 与PSSP 对其他抗菌药物的不敏感率比较

表 3 侵袭性SP 中PNSP 与PSSP 对其他抗菌药物的不敏感率比较

侵袭性与非侵袭性SP对大环内酯类抗生素的耐药率均超过97%；对复方新诺明、头孢克洛、头孢呋辛的不敏感率超过79%，对氯霉素、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸的不敏感率低于40%，未发现对万古霉素和左氧氟沙星耐药的SP。其中侵袭性SP对头孢噻肟、头孢曲松的不敏感率显著高于非侵袭性SP，对美罗培南的不敏感率显著低于非侵袭性SP（P<0.05）（表 4）。进一步分析发现，脑脊液与非脑脊液侵袭性SP对头孢噻肟的不敏感率（63% vs 21%）和头孢曲松的不敏感（76% vs 12%）比较差异均有统计学意义（分别χ²=12.455、22.359，P<0.05）。侵袭性与非侵袭性SP的多重耐药率分别为89%和93%（χ²=1.333，P>0.05），主要对大环内酯类、二代头孢类、四环素类及复方新诺明耐药。

美国学者报道小于5岁儿童侵袭性SP的检出率由1999~2000年的29%下降为2010~2011年的20%~21%，其中血液中SP检出率由31%下降为23%~25%^[8]；另有学者报道2004~2005年<2岁儿童SP脑膜炎的发病率比1998~1999年下降了64%^[9]；加拿大<5岁IPD患儿发病率也有所下降^[10]。IPD发病率下降考虑与SP疫苗使用有关。本研究显示，我院2009~2013年侵袭性SP的检出率呈下降趋势，本组患儿无1例接种SP疫苗，出现下降的原因可能与SP总检出数增多有关，其中2013年SP检出数为2009年的3.6倍。

自1967年澳大利亚首次报道PRSP以来，SP耐药形势日趋严峻。采用旧的CLSI青霉素耐药折点，美国报道PNSP检出率由1999~2000年的33%增加到2010~2011年的39%^[8]。本院2009~2012年分离自血液的菌株中PNSP高达96%^[11]。然而采用2008年新的CLSI青霉素耐药折点后，非脑脊液标本中SP对青霉素的耐药率明显下降^{[12, 13, 14]}。姚开虎等^[15]报道2006~2007年北京、上海、广州、深圳4个地区儿童SP中PNSP为86%，中国CHINET 细菌耐药监测显示2007年北京、上海、广州等地区儿童痰液中 PNSP为88.5%（PISP 69.2%，PRSP19.3%），2012年则降至22.9%（PISP12.7%，PRSP10.2%）^{[16, 17]}。我院儿童侵袭性SP中PNSP由2004~2009年的71%^[18]下降为2009~2013年的27%（PRSP 21%，PISP 6%）；同时痰液中PNSP的检出率由2004~2007年的83%^[19]下降为本研究的17%（PRSP 5%，PISP 12%）。考虑主要与青霉素折点改变有关，另外还可能与较少使用青霉素治疗SP感染，以致仍保持较高敏感性有关。脑脊液中PRSP检出率明显高于非脑脊液中检出率，可能与不同部位青霉素折点判断标准不同有关。

本研究进一步发现，侵袭性菌株中PNSP对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟的不敏感率均高于PSSP菌株，与Choi等^[20]的报道一致。其原因可能与头孢菌素的不敏感率多发生于青霉素不敏感之后，青霉素结合位点的多次突变导致SP对第三、四代头孢菌素的不敏感有关^[20]。

本组侵袭性与非侵袭性SP对头孢克洛、头孢呋辛的不敏感率均超过80%，考虑与广泛使用二代头孢菌素有关。侵袭性SP对头孢噻肟、头孢曲松的不敏感率明显高于非侵袭性SP，主要原因是脑脊液中对头孢噻肟、头孢曲松不敏感的SP所占比例较高（分别为48%与63%）。本组资料中侵袭性和非侵袭性SP对红霉素、阿奇霉素的不敏感率均超过97%，因此，当临床怀疑或者明确为SP感染时，不应选择大环内酯类抗生素治疗。侵袭性与非侵袭性SP对阿莫西林/克拉维酸的不敏感率均较低，可以选择阿莫西林/克拉维酸治疗除脑膜炎外的SP感染。侵袭性SP的多重耐药率为89%，与本院2009年前的报道相近^[18]，稍低于Liu等^[21]报道的95.6%。痰液中SP的多重耐药率为93%，主要对大环内酯类、二代头孢菌素、四环素类及复方新诺明耐药。显示SP的多重耐药形势严峻，应合理使用抗菌药物，加强医院感染防控，以延缓耐药。

总之，本院2009~2013年侵袭性SP菌株的检出率呈下降趋势。虽然侵袭性与非侵袭性SP对青霉素的不敏感率低于30%，但脑脊液中PNSP检出率接近90%，因此青霉素不应用于SP脑膜炎的治疗。对大环内酯类、二代头孢菌素的不敏感率高于80%，不建议使用大环内酯类及二代头孢菌素治疗SP感染。侵袭性菌株中PNSP对头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟的不敏感率明显高于PSSP，且均超过60%，因此，当侵袭性SP菌株对青霉素不敏感时，不应选择上述三、四代头孢菌素治疗IPD。