新生儿败血症是新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit, NICU）常见危重疾病之一，其发病率及病死率均较高。据世界卫生组织（WHO）一项统计表明，新生儿败血症每年导致约一百万儿童死亡^[1]。Volante等^[2]的一项前瞻性研究证实新生儿败血症发病率占活产婴儿1‰~10‰。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是败血症发展成为多器官功能衰竭（MODS）的重要机制之一^[3]。败血症合并DIC病情凶险，因此，早期诊断败血症合并DIC不容忽视。目前DIC诊断的评分系统有日本卫生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare, JMHW）评价系统、国际血栓与止血委员会（International Society of Thrombosis and Hemostasis, ISTH）评分标准及日本危重病协会（Japanese Association for Acute Medicine, JAAM）评分系统三种。ISTH显性DIC评分系统与其他两种评分系统相比，其对脓毒症的分层及预后判断具有独特优势^{[4, 5, 6]}。目前将ISTH评分系统用于新生儿败血症合并DIC的研究国内外报道罕见，本文通过采用ISTH显性DIC评分系统，对新生儿败血症合并早期DIC的临床相关因素进行分析，为败血症合并DIC早期阶段诊断、治疗提供参考。

纳入我院NICU 2012~2013年确诊为新生儿败血症的100例患儿（具有败血症临床表现并且血培养阳性），其中排除先天性凝血因子、血小板异常及血液系统疾病等；所有病例母亲产前、产时均未使用对凝血系统或纤溶系统有影响的药物。男71例，女29例；早产儿24例，足月儿76例；胎龄28~41周，平均38.2周；体重<1 500 g 2例，1 500~2 499 g 22例，2 500~4 000 g 73例，>4 000 g 3例；患儿入院后均进行血、尿、粪三大常规、血生化、凝血功能监测、血培养等检查，并观察其临床表现。新生儿败血症诊断标准参照2003年“新生儿败血症诊疗方案”^[7]。

依据2001 ISTH明确提出DIC诊断标准^[8]，结合患儿临床症状、体征及检查化验结果，当积分<2时患儿凝血功能正常，故将积分<2定义为凝血功能正常组；将2≤积分≤5定义为非显性DIC组（早期DIC组）；积分>5定义为显性DIC组（晚期DIC组），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 ISTH 显性DIC 评分系统

表 1 ISTH 显性DIC 评分系统

采用回顾性临床研究方法，收集败血症患儿的一般情况、出生状况、临床表现、实验室检查结果等。按诊断标准判别各患儿凝血系统积分，确定分组，统计分析不同分组患儿临床表现及败血症合并早期DIC相关临床因素。

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计数资料用率（%）表示，组间比较采用分类资料χ²检验；早期DIC临床相关因素分析采用多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

100例败血症患儿中凝血功能正常52例、合并早期DIC者44例，合并晚期DIC者4例。败血症患儿主要临床表现为反应差（69%）、拒乳（53%）、体温异常（52%）及黄疸（49%）。3组患儿硬肿的发生比例差异有统计学意义（χ²=12.776，P<0.01），晚期DIC及早期DIC组中硬肿发生率分别为75%、32%，明显高于凝血功能正常组（10%），差异有统计学意义（分别χ²=8.178、7.401，均P<0.05），但早期DIC组与晚期DIC组硬肿发生率差异无统计学意义（χ²=1.399，P>0.05）。其他临床表现发生率在3组患儿间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同分组患儿临床表现比较 [ 例（%）]

表 2 不同分组患儿临床表现比较

100例败血症患儿中合并早期DIC 44例，发生率44%，研究发现早产、窒息、硬肿、出血、G^-菌感染、CRP≥10 mg/L与败血症合并早期DIC有关（P<0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 新生儿败血症合并早期DIC 相关因素分析

表 3 新生儿败血症合并早期DIC 相关因素分析

将上述有统计学意义的6个因素进行多因素logistic回归分析，发现窒息、出血及G^-菌感染是新生儿败血症合并早期DIC的独立危险因素，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 新生儿败血症合并早期DIC 多因素Logistic 回归分析

表 4 新生儿败血症合并早期DIC 多因素Logistic 回归分析

新生儿凝血系统维持在低水平、脆弱的平衡状态，感染、缺氧、电解质紊乱等易打破这种平衡状态发生DIC^[9]。新生儿败血症时更易发生DIC，并与病情严重程度成正比^[10]。Oren等^[11]对5535例住院患儿调查发现，DIC患儿中感染因素占95.2%。孟哲等^[12]对43例DIC患儿分析，感染因素占46.5%。新生儿败血症合并DIC存在时病情凶险，确诊败血症合并早期DIC对患儿生存至关重要。

新生儿败血症临床表现极不典型，需密切观察其临床表现^[13]。本研究中，败血症主要表现为反应差（69%）、拒乳（53%）、体温异常（52%）及黄疸（49%）。反应差是新生儿败血症早期敏感度最高、最有特异性的临床表现^[14]。

本研究中早产儿败血症合并早期DIC发生率（63%）远高于足月儿（38%），早产儿体内VitK依赖的凝血因子（比如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等）及接触因子（比如Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶及高分子量激肽原等）为成人50％^[15]。早产儿胎龄越小越容易出现凝血功能紊乱^[16]。早产儿免疫系统不成熟，无法启动保护性炎症反应易发生败血症^[17]，从而打破原来低水平的平衡产生DIC。

新生儿窒息时易合并DIC，窒息时D-二聚体、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物等明显升高^[18]。窒息缺氧可激活内外源性凝血系统，抑制纤溶系统，导致DIC发生。本研究发现合并窒息者早期DIC的发生率为92%，而无窒息者仅为37%，logistic分析提示窒息是新生儿败血症合并早期DIC的危险因素。

有研究表明，重度硬肿患儿中出凝血功能障碍者可高达90％以上^[19]。本研究中晚期DIC及早期DIC组中硬肿发生率分别为75%、32%，远高于凝血功能正常组（10%），而早期DIC组与晚期DIC组硬肿发生无统计学差异，考虑与下列原因有关：（1）本研究病例数较少；（2）DIC的发生受多种危险因素的影响，硬肿只是其中的危险因素之一，并不是决定因素。

不同细菌感染与败血症合并早期DIC有统计学意义。G^-菌感染时新生儿败血症合并早期DIC的发生率为77%，logistic分析也表明G^-菌感染更易发生DIC。内毒素血症时，通过激活凝血系统、抑制生理的抗凝系统及削弱纤溶系统，可导致广泛微血栓形成、出血及DIC^[20]。

CRP为急性时相反应蛋白，败血症易并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）^[21]，存在CRP的升高。SIRS中炎症介质、细胞因子打破凝血平衡，导致凝血、出血及DIC^[22]。白细胞计数与新生儿败血症合并早期DIC无相关性，主要考虑以下原因：（1）本文数据资料有限，研究存在一定局限性，其他混杂因素可能影响计算结果；（2）新生儿免疫功能低下，严重感染者白细胞计数降低，并不是与感染的严重程度存在一致性；（3）新生儿败血症合并病毒感染时，白细胞升高并不显著。

综上所述，窒息、出血及G^-菌感染是败血症合并早期DIC的独立危险因素。对于败血症患儿同时存在上述因素的，应积极监测凝血功能预防早期DIC进展为晚期DIC，降低败血症患儿病死率。