Fanconi-Bickel综合征（FBS, OMIM 227810）是一种罕见的糖代谢异常的常染色体隐性遗传病，主要表现为喂养困难、运动及体格发育落后、肝脏增大、多饮多尿、膝内翻或膝外翻、低血糖、高脂血症、高乳酸血症、低磷血症、肝功能异常、尿糖和尿蛋白阳性、高尿钙、高尿磷、代谢性酸中毒、骨质疏松等^[1]。1997年Santer等^[2]发现FBS致病基因为SLC2A2（GLUT2），该基因编码的葡萄糖转运载体GLUT2蛋白在肝脏、胰腺β细胞、肠细胞及肾小管细胞中表达^[3]。SLC2A2位于染色体3q26.1-26.3，有11个外显子，长度30 kb^[4]。据人类基因突变数据库（HGMD，http://www.hgmd.org）报道，到2014年4月FBS共有突变68种。

本研究通过对3例疑似FBS患儿及其家人进行SLC2A2基因分析，以明确致病突变，并总结其临床特征，提高对疾病表型的认识。

研究对象为2006~2012年于我院就诊的3例疑似FBS患儿（称为患儿A、B、C），均为女童，就诊年龄分别为30、16、21个月，随诊时间2~7年。其中患儿A曾被本课题组报道^[5]。

临床拟诊标准：运动及体格发育落后、肝脏增大、伴或不伴佝偻病表现。实验室检查有空腹低血糖、高脂血症、高乳酸血症、低磷血症、尿糖和尿蛋白阳性、高尿钙、高尿磷和代谢性酸中毒等。

取患儿静脉抗凝外周血2 mL，应用北京博迈德科技发展公司柱型外周血基因组DNA提取试剂盒提取基因组DNA；应用Primer3在线设计引物（http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0），由英潍捷基（上海）贸易有限公司合成（引物序列见表 1），对SLC2A2全部11个外显子及内含子连接处进行PCR扩增。

表 1(Table 1)

表 1 SLC2A2 各外显子片段引物序列

表 1 SLC2A2 各外显子片段引物序列

PCR体系：博迈德^® 2×PCR mix 12 μL，dd H₂O 11 μL，DNA 1 μL，10 μmol/L引物1 μL。PCR 条件：95℃ 5 min；每个循环94℃ 30 s，58℃ 30 s，72℃ 45 s，共35个循环；72℃延伸10 min，4℃维持。PCR产物用2%西班牙琼脂糖（Biowest Agarose）凝胶电泳分离，切胶纯化，测序。检测到可疑突变位点后，对能提供标本的患儿父母进行相应位点检测。

将检测到的变异通过HGMD及NCBI进行检索，对于未报道突变反向验证，并检测同意提供标本的患儿父母相应位点；未报道的错义突变应用SIFT（http://sift.jcvi.org）在线推测其致病性。

3例患儿中2例主诉为“腹部膨隆，发育落后”，另1例为“多饮多尿，发育落后”。患儿均存在体格发育迟缓（身高均位于第3百分位以下，2例体重低于第3百分位）。运动发育落后主要表现为独坐、爬和行走时间明显推迟。3例均有多饮多尿症状，体查均可见腹部膨隆、肝大、佝偻病体征以及不同程度的骨骼畸形。实验室检查可见空腹低血糖、餐后高血糖、高乳酸、高血脂、转氨酶增高、低血磷，血气分析示代谢性酸中毒、HCO3-降低；蛋白尿、大量糖尿、24 h尿钙和尿磷增高。腹部B超均示肝大，可有肾大、胆囊大、肾积水等。双膝关节、双腕关节或骨盆正侧位X线片示程度不等的佝偻病改变或骨质疏松。1例患儿血氯增高；1例出现了心肌损害（心电图示PR间期延长，T波各导联切迹；24 h动态心电图示窦性心律不齐，Ⅰ°房室阻滞，QT间期延长，ST段抬高，有时可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联T波切迹）。所有患儿智力正常，血钙和尿酸无明显异常，脾脏不大。3例患儿的临床资料见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 3 例患儿初诊临床资料

表 2 3 例患儿初诊临床资料

3例患儿分别发现了SLC2A2基因纯合或复合杂合突变，确诊为FBS。患儿A发现纯合剪切突变：IVS8+5G>C（c.1068+5 G>C），其母亲检测到杂合突变：IVS8+5G>C（c.1068+5 G>C），无父亲标本；患儿B发现纯合无义突变：c.1194T>A（p.Tyr398X），抱养儿，无亲生父母标本；患儿C 发现2个杂合突变：错义突变c.380C>A（p.Ala127Asp）及重复突变c.970dupT（p.324TyrfsX392），其父亲发现杂合突变c.380C>A（p.Ala127Asp），母亲未发现突变（图 1）。

图 1 FBS 家庭基因突变测序图谱 　3 例患儿均检测到纯合突变或复合杂合突变，其中患儿A 父亲及患儿B 父母 未收集到标本；患儿C 的突变c.970dupT（p.324TyrfsX392）并非来源于父母，为新生突变。箭头所指为突变位点。

反向测序结果显示这些变异真实存在，经HGMD检索及文献检索，除本课题组前期报道的剪切突变c.1068+5 G>C外，其余3种突变均未见报道。其中仅有c.380C>A（p.Ala127Asp）为错义突变，应用SIFT推测，SIFT值为0，结果显示其为有害性新错义突变。另c.1194T>A（p.Tyr398X）为无义突变，c.970dupT（p.324TyrfsX392）为移码突变，致病性明确。

FBS于1949年最早由Fanconi 及 Bickel报道^[6]，患儿3~10个月时即可有发热、呕吐、生长发育延迟等，之后会出现空腹低血糖、矮小、腹膨隆、肝大、满月脸以及肩膀和腹部脂肪沉积这些类似于糖原累积症（GSD）的症状^[1]。另外FBS具有典型的近端肾小管肾病表现，出现肾小管酸中毒、大量尿糖，其肾脏会随身高增长而增大。患儿常可见牙齿畸形、易位及牙釉质缺损等。低磷性佝偻病及骨质疏松最常见，有的甚至会导致骨折^[1]。有的患儿未发现肾小管功能缺陷及身材矮小^[1]，肝肿大也不是FBS确诊的必要条件^[7]。FBS患儿的预后都较好，部分患儿成年后病情稳定。2011年von Schnakenburg 等^[8]报道了1例成功孕育的FBS患者。

本文所报道的3例患儿临床症状与国外报道基本符合。患儿身高体重多低于第3百分位，均有腹膨隆，肝大但未见脾大，骨骼畸形以四肢畸形为主。实验室检查空腹血糖可低至1.5 mmol/L左右，多有血乳酸升高，谷草转氨酶升高比谷丙转氨酶明显，血脂以甘油三酯升高为主，低血磷，血气分析示代谢性酸中毒；但血尿酸无增高，血钙正常，血氯升高不明显。所有患儿尿钙、尿磷、尿蛋白均阳性。影像学检查均可见肝大，1例有肝实质弥漫性病变，但均未见脾大，肾脏均有异常，可表现为肾大、积水及肾结石。1例胆囊大。所有患儿X片均提示为佝偻病或骨质疏松。除经典症状外，患儿C还出现了心肌损害。

可见FBS的临床表现多与GSD（尤其是Ia型）以及以近端肾小管酸中毒为主要表现的Fanconi综合征（FS）相重叠，需要与二者进行鉴别。GSD Ia 与FBS所不同的表现主要有：GSD Ia常有血小板功能障碍、高尿酸血症，而FBS通常没有。并且GSD Ia肾脏受累为远端肾小管功能失调，所以没有FBS的高尿糖、低磷性佝偻病等近端肾小管功能缺陷的表现。FS主要由于近端肾小管重吸收障碍而引起葡萄糖尿、蛋白尿、尿磷、尿钾、碳酸氢盐尿及氨基酸尿等。患者常伴有乏力、骨痛及尿崩导致的血容量不足^[9]。FS通常不伴有低血糖及相关表现。FBS最初的症状具有隐匿性，不易被察觉，本研究中的3例患儿均在1岁左右起病，往往出现比较明显的症状（如腹部膨隆）后才就医，而此时患儿各系统已经明显受累。监测尿糖、血糖可能有助于该病的早期发现。

SLC2A2编码的GLUT2是低亲和力的单糖转运体，介导D-葡萄糖和少量D-半乳糖、D-甘露糖和D-果糖的转运 ^[10]。Glut2缺陷导致患者对葡萄糖及半乳糖等不耐受。因其无法有效转运，空腹时糖原降解产生的葡萄糖无法转运至胞外，而造成胞内葡萄糖浓度升高，肝糖原累积，血糖降低；餐后血糖不能有效转运至肝脏胞内形成糖原，表现为高血糖。糖原累积进而出现上述类似于GSD的症状。肾小管细胞GLUT2缺陷使对葡萄糖的重吸收降低，导致了大量的尿糖^[1]。肾小管酸中毒，高尿糖，钙磷代谢异常导致的高尿钙、尿磷，进而导致骨质疏松、佝偻病等。Santer等^[7]认为人群中该基因的突变率很低，在他们所发现的33种突变中没有突变热点。Su等^[11]于2011年报道了2例中国FBS患者，分别检测到复合杂合突变c.682C>T（p.Arg228X）和 c.1185G>A（p.Trp395X），以及c.196G>T（p.Glu66X）和c.1117delA（p.Met373X），均为无义突变。

本研究共检测到4种突变：剪接位点突变IVS8+5G>C（c.1068+5 G>C），无义突变 c.1194T>A（p.Tyr398X），错义突变c.380C>A（p.Ala127Asp）及重复突变c.970dupT（p.324TyrfsX392）。除本课题组曾报道的 IVS8+5G>C（c.1068+5 G>C）外，其余3种均为新突变。结合Su等^[11]所报道的2例中国病例，国人SLC2A2突变中无义突变最为常见，这与国外报道类似。本研究的3名患儿的临床表现没有明显的差异，未发现基因型与表型之间明确的相关性。患儿C为杂合复合突变，其中c.380C>A（p.Ala127Asp）来源于父亲，而c.970dupT（p.324TyrfsX392）并未在其父母亲发现，提示c.970dupT（p.324TyrfsX392）并非经父母遗传，而是患儿C自身发生了基因突变而致病，为新生突变。该突变位点为polyT区域，有可能在DNA复制过程中出现了识别错误导致多复制了一个T。迄今国内外未见该疾病有新生突变的报道，本研究报道可能为首例。无义突变c.1194T>A（p.Tyr398X）及移码突变c.970dupT（p.324TyrfsX392）均导致终止密码子提前出现，造成提前终止蛋白翻译产生截短蛋白或引起蛋白降解，是明确的致病突变。由于SLC2A2基因的mRNA在外周血中的表达量过低，本研究未完成对剪接突变c.1068+5 G>C所导致的RNA具体剪接结果的研究。在之后的研究中，如能获患者同意，我们会对mRNA表达含量高的组织或细胞进行进一步研究。

综上所述，本研究对3例FBS患儿进行了SLC2A2基因分析而确诊，并对患者的临床表现进行了概括总结。本研究发现了4种基因突变，除本课题组曾报道的1种剪切突变外，余3种为新突变，未发现基因型与表型之间明确的相关性。患儿C 发现了一个新生突变c.970dupT（p.324TyrfsX392），可能为国内外首例新生突变报道。