幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）是一组以慢性关节滑膜炎为主要特征的最为常见的儿童风湿性疾病，也是儿童残疾的重要原因之一^[1]。其确切病因至今未明，可能与遗传、免疫紊乱和环境因素相关^{[1, 2, 3]}。近年来发现维生素D（VitD）不仅可调节体内钙磷代谢，还具有免疫调节作用，与多种自身免疫疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等相关^[4]。25羟维生素D3 [25-hydroxyvitamin D3, 25(OH)D3 ]是VitD的主要产物，可反映体内活性VitD的绝对含量^[5]。国外已有VitD参与JIA发病机制的研究报道，关于VitD补充疗法是否对JIA具有治疗作用也是目前临床研究的焦点，但尚存在争议^{[6, 7]}。至今国内未见有关VitD含量与JIA关系的文献。本研究对我院确诊为JIA的53例患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨VitD含量与JIA发病、疾病活动度及严重度的关系，旨在为JIA的诊治提供依据。

研究对象为2013年1月至2014年3月在我院风湿免疫变态反应科住院并确诊为JIA的53例患儿，收集其临床资料并进行回顾性分析，包括患儿一般信息及添加VitD和钙剂情况、体重指数、JIA发病季节、临床亚型、疾病活动度等。JIA诊断及分型均符合2001年国际风湿病联盟（ILAR）关于JIA诊断及分型标准^[2]，并经随访至少6个月确诊。其中JIA全身型27例，类风湿因子（RF）阳性多关节型2例，RF阴性多关节型3例，少关节型12例，与附着点炎症相关型9例。

排除标准^[7]：（1）近3个月使用任何剂量的激素、补充VitD和钙剂；（2）伴有其他疾病（1型糖尿病、炎症性肠病、乳糜泻、免疫缺陷）；（3）怀孕；（4）近2周有感染史。

106名同期健康体检儿童作为对照组。对照组儿童与JIA组儿童年龄、性别分布差异无统计学意义（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 JIA 组和对照组一般资料的比较

表 1 JIA 组和对照组一般资料的比较

获研究对象家长知情同意后，JIA组在入院当天、对照组在就诊时抽取静脉血2 mL，离心3 min，收集分离血清置-70℃冰箱保存。两组血标本采集季节分布差异无统计学意义（表 1）。采用酶联免疫法检测血清25(OH)D3 水平，按照说明书进行操作（试剂盒购自英国IDS Ltd公司）。依据血清25(OH)D3 水平评估VitD水平^{[8, 9, 10]}：<25 nmol/L（<10 ng/mL）为严重缺乏； 25 nmol/L~（10 ng/mL~）为缺乏；50 nmol/L~（20 ng/mL~）为不足；≥75 nmol/L（≥30 ng/mL）为充足。

采用ACR Pediatric 30 进行JIA疾病活动度的评价，评价体系包括6个方面：（1）活动性关节炎的关节数目；（2）活动受限的关节数目；（3）医生通过视觉类比量表（Visual Analogue Scale）对患者疾病总体状况的评分；（4）患儿或家长通过视觉类比量表对目前疾病总体状况的自我评价；（5）采用儿童健康问卷调查（Childhood Health Questionnaire）进行功能性能力评价；（6）实验室炎症指标：红细胞沉降率、C反应蛋白^{[1, 2]}。

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理与分析。计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以中位数和范围表示，组间比较采用非参数检验；多因素分析采用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

与对照组比较，JIA组患儿血清25(OH)D3 水平明显减低，差异有统计学意义（表 2）；JIA组VitD严重缺乏儿童比例明显高于对照组，差异有统计学意义（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 两组血清25(OH)D3 水平及VitD 状况的比较

表 2 两组血清25(OH)D3 水平及VitD 状况的比较

JIA各亚型患儿间血清25(OH)D3 水平比较差异无统计学意义（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 JIA 组各亚型血清25(OH)D3 水平的比较

表 3 JIA 组各亚型血清25(OH)D3 水平的比较

将JIA组患儿的性别、年龄、C反应蛋白、血沉、医生评分、病人评分、活动性关节炎个数、活动受限关节个数、JIA亚型、季节因素纳入，进行多元线性回归分析，模型筛选采用逐步回归法，最后无一个因素进入回归方程（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 JIA 组患儿血清25(OH)D3 水平影响因素的多元线 性回归分析

表 4 JIA 组患儿血清25(OH)D3 水平影响因素的多元线 性回归分析

本研究显示，与对照组比较，JIA组儿童血清25(OH)D3 水平明显减低，JIA组VitD严重缺乏儿童比例明显高于对照组。儿童是VitD缺乏的高危人群，VitD缺乏可致骨性和非骨性并发症。近年研究发现VitD不仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的生理作用，是维持人体健康发育必不可少的物质^{[4, 5, 10, 11, 12]}。VitD影响免疫炎症，参与免疫性疾病致非骨性并发症，如VitD抑制多发性硬化相关自身免疫反应，骨化三醇预防给药可以使大鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE）发病高峰延迟，出现症状后给药则能减轻EAE病情，其作用可能通过改变共刺激分子表达、增加调节性T细胞（Treg）的比例以及增强IL-4的分泌能力等实现^[13]。还有研究发现，VitD可影响多种免疫细胞及细胞因子，尤其是减少Th17细胞产生细胞因子，阻止Th1，促进Th2细胞因子产生，促进Th1向Th2转化；阻止B细胞的增殖分化来增加凋亡等，进而可能与类风湿性关节炎的发生发展相关^{[14, 15, 16, 17]}。关于儿童JIA与VitD水平相关性研究相对较少，二者的相关性至今尚无统一结论。尽管Munekata等^[18] 的研究结果未能显示JIA患儿存在血清25(OH)D3水平下降，但是，Nisar等^[6]对19篇文献的JIA患儿血清25(OH)D3水平进行Meta分析，显示82%患儿存在VitD不足。Pelajo等^[8]对154例JIA儿童研究发现其中VitD缺乏为13%，VitD不足为42%。Bouaddi等^[19]的研究也显示，JIA患儿血清25(OH)D₃水平低于正常儿童，VitD 缺乏占30%，VitD 不足占45%。

全身型、多关节型（RF阳性或阴性）、少关节型和与附着点炎症相关型是JIA常见亚型，关于VitD水平与JIA各亚型之间的差异，Nisar等^[6]显示VitD水平以全身型JIA最低，多关节型与少关节型之间差异无统计学意义。Szymanska等^[7]研究发现VitD与JIA亚型无相关性。本研究结果显示，血清25(OH)D3 水平从低到高依次为RF阳性多关节型、与附着点炎症相关型、RF阴性多关节型、全身型、少关节型，但各型之间差异无统计学意义。Gibson 等^[20]研究显示VitD结合蛋白（vitamin D binding protein isoforms）可作为预测儿童关节炎进展的指标。

关于VitD水平是否与JIA严重度及疾病活动性相关，虽然也是研究者关注的热点，但至今尚无统一定论。Bouaddi等^[19]研究显示VitD水平与多关节型及单关节型患儿DAS28评分呈负相关。Pelajo等^[8]对154例JIA患儿研究采用JADAS-27评价，发现VitD水平与JADAS-27无相关性。本研究采用用多元线性回归分析，未发现VitD水平与JIA分型、严重度及疾病活动性等相关。由于相关文献较少，病例数有限，而且评价标准不同，故结论尚有待统一标准进一步临床研究、尤其是临床多中心研究。

综上所述，JIA患儿存在VitD水平缺乏或不足，低水平VitD与JIA的发生有一定相关性，推测VitD补充可能有助于疾病的恢复。VitD含量的检测可能有助于JIA的诊断，但与JIA亚型、疾病严重度及活动性无相关性。