双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome,TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的 严重并发症，发生率为10%~15%^[1]。TTTS 常致双 胎发育不匀称、羊水量异常、一胎贫血或一胎红 细胞增多等并发症。如果不治疗，TTTS 的围产期 病死率高达80%~100%^[2]。虽然经过治疗后的胎儿 存活率有很大提高，但TTTS 患儿仍易发生脑损 伤、心血管和肾脏损害等合并症，导致预后不良。 TTTS 的管理对产科和儿科医生来说是一个重大 挑战。现回顾76 例TTTS 患儿的临床资料，探讨 TTTS 的临床表现、合并症，以及不同的宫内干预 措施对其预后的影响。 1　资料与方法 1.1　研究对象及分组

研究对象为2007 年1 月至2013 年12 月7 年 间于我院产前或产后诊断为TTTS，且在我院新生 儿科住院的76 例患儿。

将入选对象按以下3 种方法分组：（1）按照 TTTS 分级分组：Ⅰ ~ Ⅱ级为轻度TTTS 组（n=38）， Ⅲ ~ Ⅴ级为重度TTTS 组（n=21）。17 例未能明 确分级者剔除。（2）按照不同宫内干预方法分 组：羊水减量组（n=20）、激光治疗组（n=21） 和期待治疗组（n=32）。3 例减胎术治疗者剔除。 （3）按照输血对象分组：供血儿组（n=23）、 受血儿组（n=30）。23 例未能明确区分输血倾向 者剔除。不同分级的两组间宫内干预措施的比较 差异无统计学意义，不同宫内干预方法的3 组间 TTTS 分级差异亦无统计学意义。 1.2　诊断标准

（1）TTTS 的产前B 超诊断标准^[3]：①单绒 毛膜双羊膜囊双胎（同性别，单胎盘，有一薄层 分隔膜）。可用双胎峰征来判断绒毛膜的性质， 在双胎胎盘的连接处，如见“T”字形征，则为单 绒毛膜双胎。②羊水量间的差异，受血儿羊水过 多（20 周前羊水最大垂直暗区≥ 8 cm，20 周后 ≥ 10 cm），供血儿羊水过少（羊水最大垂直暗区 ≤ 2 cm）。以上均符合方可诊断。

TTTS 产前B 超诊断分级参照文献^[3]。Ⅰ级： 供血儿膀胱可见。Ⅱ级：供血儿未见充满尿液的 膀胱。Ⅲ级：多普勒超声检查发现胎儿血流出现特异性改变（脐动脉舒张末期血流消失或反向、 动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流）。 Ⅳ级：出现胎儿水肿。Ⅴ级：1 个或2 个胎儿死亡。

（2）TTTS 的产后诊断标准^[4]：①胎盘检查可 见供血儿的胎盘苍白、萎缩，而受血儿的胎盘肥 大。还可通过胎盘灌注检查胎盘，以明确是否存 在胎盘血管吻合；②胎儿血红蛋白浓度差异及出 生体重差异比较，急性TTTS 以血红蛋白浓度差值 ≥ 50 g/L 为主，体重差值作为参考；慢性TTTS 以 体重差值≥ 20% 为主，血红蛋白浓度差值≥ 50 g/L 作为参考；③单纯体重或血红蛋白浓度差异，而 无相应的胎盘血管吻合支，不足以诊断TTTS。

（3）不同受累胎儿的诊断^[5]：①受血儿：胎 盘色泽红、充血。与双胎之另一胎相比血红蛋白 高50 g/L，体重大于另一胎20%；②供血儿：胎盘 苍白、水肿、萎缩。与双胎之另一胎相比血红蛋 白低50 g/L，体重小于另一胎20%。

（4）TTTS 患儿生后合并症的诊断：生后窒 息、病理性黄疸、呼吸系统疾病（包括湿肺、感 染性肺炎、吸入性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、 肺出血）、心脏病变、消化系统疾病（消化道出 血、肝功能异常、坏死性小肠结肠炎）、肾功能 损害的诊断均符合第4 版《实用新生儿学》和第8 版《诊断学》的标准[6-7]。脑损伤的诊断标准参照 文献^[8]，符合以下表现中的任意一项即可诊断：经 头颅B 超检查诊断为脑室内出血3~4 级；脑室周 围出血性梗死；脑室周围白质软化Ⅱ ~ Ⅲ度；脑 室穿通性液化；脑室扩大。 1.3　分析内容

（1）统计生后在新生儿科住院TTTS 患儿的 早产率、平均胎龄、平均体重、住院期间病死率、 双胎均存活的比例。不同胎龄、不同体重的例数 和各系统疾病的发生率。（2）按照不同分组方法 分别对脑损伤、心脏病变、生后窒息、病理性黄疸、 呼吸系统疾病、消化系统疾病、肾功能损害的发 生率和住院期间病死率进行比较。 1.4　统计学分析

数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理。计 数资料采用频数和率（%）表示，组间比较采用卡 方检验或Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统 计学意义。 2　结果 2.1　一般资料

本研究共纳入TTTS 患儿76 例。由于3 例 为减胎术后单胎，故其中75 例为早产儿，早产 率为99%。由于部分患儿住院时间短，或者由于 条件所限不能在患儿出院前或死亡前给予患儿做 头颅超声、心脏超声图检查，因此在神经系统病 变和心脏病变的统计和比较中将其剔除。76 例患 儿的平均胎龄是32.3±2.4 周，平均出生体重是 1 664±606 g。其住院期间病死率是25%（19/76）， 双胎均存活的比例是53%（40/76）。生后窒息发 生率为20%（15/76）；病理性黄疸发生率为42% （32/76）；脑损伤发生率为22%（14/64）；心脏 病变发生率为32%（19/60）；呼吸系统疾病发生 率为57%（43/76）；消化系统疾病发生率为25% （19/76）；肾功能损害发生率为7%（5/76）。 2.2　不同TTTS 分级的患儿合并症及预后

重度TTTS 组中脑损伤、心脏病变、生后窒息、 呼吸系统疾病、肾功能损害、病理性黄疸的发生 率及住院期间病死率均高于轻度TTTS 组，但差异 无统计学意义，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同TTTS 分级患儿发生合并症及预后的情况 [n（%）]

表 1 不同TTTS 分级患儿发生合并症及预后的情况

激光治疗组中脑损伤、心脏病变、肾功能损 害的发生率和住院期间病死率低于羊水减量组和 期待治疗组，但差异无统计学意义。羊水减量组 与期待治疗组在各系统疾病发生率及住院期间病死率差异均无统计学意义（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 不同宫内干预后TTTS 患儿的合并症及预后的情况 [n（%）]

表 2 不同宫内干预后TTTS 患儿的合并症及预后的情况

2.4　受血儿和供血儿组患儿合并症及预后的比较 受血儿组和供血儿组中脑损伤的发生率相同。 受血儿组中心脏病变和病理性黄疸的发生率高于 供血儿组，差异有统计学意义。供血儿组中生后 窒息和肾功能损害的发生率高于受血儿组，但差 异无统计学意义（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 受血儿和供血儿组患儿合并症及预后的比较 [n（%）]

表 3 受血儿和供血儿组患儿合并症及预后的比较

有研究显示，TTTS 诊断时胎龄越小，围产儿 病死率越高^[9]。Duncombe 等^[10] 研究了69 例平均胎龄22.1 周诊断的TTTS，新生儿出生时平均胎龄 29.4 周，胎龄大于28 周者存活率为84.4%。本研 究中TTTS 新生儿的平均胎龄是32.3±2.4 周，平 均出生体重是1 664±606 g；胎龄大于28 周TTTS 患儿的比例为99%（75/76），存活率为76%，存 活率与文献报道的大致相符^[10]。

有研究显示，TTTS 分级越高,围产儿病死率 越高^[9]。本研究发现重度TTTS 存活儿合并脑损伤、 心脏病变、生后窒息、肾功能损害等的比例及住 院期间病死率较轻度TTTS 存活儿高，可能由于本 研究样本量小，没有得出有统计学差异的结果， 但也可提示对TTTS 孕妇早期诊断、早期明确分级 是很重要的，以便更好地判断TTTS 的预后情况， 为下一步治疗做出指导。

文献表明，对TTTS 实施早期宫内干预治疗， 可大大改善其预后。经过早期宫内干预治疗后的 胎儿存活率由不足20% 上升至60%~70%^[11]。Senat 等^[12] 通过对142 名TTTS 的孕妇研究表明，采用 激光手术治疗TTTS 新生儿的存活率比用羊水减量 治疗高，新生儿平均胎龄增加。原鹏波等^[13] 对71 例TTTS 孕妇回顾性分析得出结论，接受胎儿镜激 光凝固交通血管术的孕妇至少一胎存活大于30 d 的比例高于期待治疗者。本研究显示激光治疗组 住院期间病死率为10%，低于羊水减量组（35%） 和期待治疗组（31%），虽然可能由于样本量较少， 差异未达统计学意义，但也提示激光治疗较羊水 减量和期待治疗效果佳，可作为TTTS 治疗的有效 宫内干预措施。

脑损伤是TTTS 的严重合并症之一，严重影 响患儿生存和长期预后。TTTS 脑损伤的确切发病 机制尚不完全清楚，通过宫内的胎儿头颅超声检 查发现胎儿脑损伤与脑血流动力学紊乱相关^[2]。 Senat 等^[12] 随机试验中在激光组脑损伤的发生率 比羊水减量术组低。原鹏波等^[13] 对71 例TTTS 孕妇回顾性分析得出结论，接受胎儿镜激光凝固 交通血管术后活产新生儿脑损伤的发生率低于期 待治疗者。本研究中激光治疗组脑损伤发生率为 12%，低于羊水减量组（44%）和期待治疗组（19%）， 与国内外文献报道基本一致[12-13]。分析原因，羊 水减量的不足之处在于此方法并没有处理胎盘的 血管吻合，仅为对症治疗，与期待治疗一样并没 有改变TTTS 的血流动力学，从而也就不能改变宫内胎儿脑损伤的病理过程，而激光治疗利用激光 消融法阻断胎盘的吻合血管使其成为一个双绒毛 膜的胎盘，从而逆转了TTTS 的病理生理改变，阻 止了脑损伤的发生。

Habli 等^[14] 研究显示，随着TTTS 的病程演 变，TTTS 胎儿心肌肥厚呈逐渐加重趋势，未予治 疗和羊水减量治疗后这种异常仍呈加重趋势，而 激光治疗似乎可逆转这种病变趋势。本研究显示 激光治疗组心脏疾病的发生率为19%，低于期待 治疗组（39%）和羊水减量组（38%），但可能由 于本研究样本量小，未发现统计学上的差异，也 可提示激光治疗有降低TTTS 患儿合并心脏疾病的 趋势。

TTTS 可导致肾损伤，特别是在羊水减量术后 的TTTS 存活儿。Lenclen 等^[15] 通过新生儿预后的 病例对照研究显示，在激光手术组TTTS 患儿肾衰 竭的发生率低于羊水减量术组。本研究中激光治 疗组无一例发生肾功能损害，羊水减量组和期待 治疗组疗组肾功能损害发生率分别为15% 和6%， 提示可能与激光治疗可改变TTTS 血流动力学有 关。

脑损害是TTTS 存活儿常见的并发症。TTTS 早产儿脑损伤的发生率明显高于一般早产儿。 Graeve 等^[16] 采用神经系统及身体发育体查、量表 及问卷调查跟踪随访激光治疗后供血儿与受血儿 的预后情况，发现受血儿、供血儿神经发育结果 差异并无统计学意义，供血儿和受血儿在脑损伤 方面存在同样风险。供血儿脑损伤的主要原因是 脑血流的低灌注造成缺氧缺血，而受血儿脑损伤 和脑卒中的重要原因是高粘血症、真性红细胞增 多症引起血管内血流淤滞^[12]。本研究中供血儿和 受血儿脑损伤的发生率相同，与文献报道相符^[16]。 但本研究只收集到TTTS 患儿住院期间的病例资 料，没有对出院的患儿进行追踪，需要进一步对 TTTS 患儿进行长期随访，以获得神经系统远期预 后的资料。

本研究中受血儿组心脏病变的发生率明显高 于供血儿组，提示受血儿更容易受到心脏损害。 受血儿由于高血容量状态造成心脏重构。血容量 过多增加心脏后负荷导致右心收缩和舒张功能下 降，最终导致心脏肥大^[17]。受血儿右心室功能持 久性不全导致右室流出道梗阻，甚至出现肺动脉狭窄^[18]。提示在临床工作中对于TTTS 受血儿，应 关注其心脏疾病，及时诊断及时治疗，避免其发 生不良预后。

本研究结果显示，受血儿组病理性黄疸的发 生率高于供血儿组。结合受血儿出生时血红蛋白 水平明显高于供血儿，提示受血儿有红细胞增多 的倾向，出生后红细胞破坏增多更易造成病理性 黄疸的发生。因此，对于受血儿应更密切监测其 血红蛋白和胆红素水平，及时给于蓝光治疗，避 免胆红素脑病的发生。

本研究中供血儿组生后窒息的发生率为 35%，高于受血儿组（10%），提示供血儿更易发 生生后窒息，原因主要与供血儿在宫内不断地向 受血儿输送血液而逐渐出现血容量低，造成宫内 的慢性缺氧，也就更容易引起生后的窒息。

研究表明供血儿易发生肾损伤，可发生肾皮 质坏死和纤维化等病理改变，临床出现血尿、急 性肾功能衰竭或永久性的肾小管发育不全^[19]。本 研究中供血儿组有4 例（17%）发生肾功能损害， 受血儿组1 例（3%）发生肾功能损害，提示在临 床上应更加重视对TTTS 供血儿生后肾功能的监 测。

综上所述，TTTS 患儿绝大多数为早产儿，病 死率高，器官损害的发生率高。TTTS 分级越高， 患儿发生脑损伤、心脏病变、生后窒息和肾功能 损害的可能性越高，住院期间病死率相对较高。 应用激光治疗后的TTTS 患儿脑损伤、心脏病变的 发生率和住院期间病死率均较羊水减量和期待治 疗有减低趋势。受血儿与供血儿发生神经系统病 变的比例均高。受血儿更易发生心脏病变和病理 性黄疸，而供血儿发生生后窒息的机率相对较高。 对于TTTS 改善预后的关键在于早期诊断，早期进 行胎儿镜激光治疗。对于新生儿科医生来说，除 针对早产儿的一般治疗之外，还要对于TTTS 患儿 的脑损伤、心脏病变和肾脏损伤等重要器官损伤 加以关注和及时治疗。