2. 潍坊医学院附属医院儿二科, 山东 潍坊 261031
近年来,随着新生儿重症监护技术的快速 发展以及全国各级医院新生儿重症监护病房陆续 成立,早产儿存活率显著上升,高危早产儿病 死率较前下降,但早产儿脑损伤(brain injury in premature infants,BIPI)发生率却有相对升高趋势。 新生儿脑损伤是造成新生儿急性死亡和慢性神经 系统损伤(脑瘫、运动智力发育落后、癫癎等) 的主要原因之一,早期诊断并适当干预才能最大 限度地减少细胞凋亡或迟发型神经元死亡[1]。由于 早产儿各系统发育不完善,生后病情危重不宜外 出检查,且BIPI 临床表现不典型,故目前临床及 影像学不能早期确诊BIPI,相应危险因素不能及 时得到纠正或避免,远期神经系统损伤发生率亦 居高不下。因此,早期发现BIPI,对提升脑损伤 早产儿的远期预后有着巨大意义。振幅整合脑电 图(amplitude-integrated EEG,aEEG)是一种简单 化的脑电生理监测技术,通过将常规脑电信号以 波幅形式出现的波谱带输出在热敏纸上,速度为 6 cm/h[2],能反映脑电背景活动的变化,发现亚临 床癫癎,还可早期提示BIPI,甚至预测神经系统 预后等[3]。近年来aEEG 与脑损伤的相关研究已成 为新生儿领域热点,目前足月新生儿缺氧缺血性 脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)患儿 多在生后6 h 内行aEEG 监测,而早产儿在相关文 献报道中aEEG 的监测多集中于生后12 h、48 h, 甚至72 h[4-6],对于6 h 内行aEEG 监测与BIPI 诊 断报道少见。故本课题通过对早产儿生后6 h 内 aEEG 结果进行分析,探讨早期aEEG 对BIPI 诊断 的临床价值及其影响因素,更好地为临床BIPI 的 诊断和预防提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象
选取2013 年7 月至2014 年5 月在潍坊医学 院附属医院出生并立即转入该院新生儿病室的早 产儿116 例为研究对象,胎龄27~36+6 周,平均胎 龄33.8±2.4 周;出生体重980~3 620 g,平均出生 体重2 330±472 g;两组患儿原发病及并发症发生 率比较见表 1。依据参考文献[7] 中诊断BIPI 的标准, 将116 例早产儿分为BIPI 组(n=63)和非BIPI 组 (n=53)。排除由遗传代谢紊乱、重度高胆红素血症、TORCH、中枢神经系统感染等引起的脑损 害[7],以及有明显染色体疾病和先天畸形患儿。所 有患儿家长均在患儿行脑功能监测及头颅磁共振 检查前签署知情同意书。
![]() | 表 1 两组患儿原发病及并发症发生率比较 |
采用 Olympic CFM 6000 脑功能监护仪,两组 早产儿均在生后6 h 内行脑功能监测,每次监测 时间≥ 3 h。常规头部清洗后,用极细磨砂膏(购 自Olympic 公司)处理皮肤,以95% 酒精拭净, 放置盘状电极,位置为双顶骨(相当于国际10-20 系统电极安放位置的P3-P4 处),两电极间距为 75 mm,两点连线中点为头顶中央向后50 mm, 参考电极置于头顶中央向前25 mm 额中线上,医 用胶布及弹力帽固定电极,确保监测过程中阻抗 <5 kΩ[4]。参照Burdjalov 等[8] 创建的CFM(cerebral function monitor)评分系统及不同胎龄正常早产儿 aEEG 评分值,分别对各患儿aEEG 的连续性、睡眠- 觉醒周期(周期性)、下边界振幅、振幅带宽跨 度这4 方面与下边界值相结合进行评分及组间比 较。将生后6 h 内脑功能监测aEEG 分值低于同胎 龄正常早产儿2 分或以上,伴或不伴连续性低电压、 癫癎样波形、爆发抑制等病理波形定义为aEEG 异常。 1.3 统计学分析
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计学分 析。计量资料以均数± 标准差(x±s)表示,两 组间比较采用t 检验;计数资料采用百分率(%) 表示,两组间比较采用χ2 检验或校正χ2 检验;采 用多因素logistic 回归分析对BIPI 危险因素进行分 析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患儿aEEG 监测结果比较
BIPI 组63 例,aEEG 异常52 例(83%); 非BIPI 组53 例,aEEG 异常6 例(11%),两组 aEEG 异常率比较差异有统计学意义(χ2=58.400, P<0.05)。两组早产儿按胎龄分层后,BIPI 组 aEEG 评分均明显低于同胎龄非BIPI 组,差异有统 计学意义(P<0.01),见表 2。
![]() | 表 2 两组不同胎龄早产儿aEEG 评分结果比较 |
单因素分析显示:BIPI 组与非BIPI 组在胎 龄、出生体重、胎盘胎膜及脐带异常和母孕期高 血压4 个因素上比较差异有统计学意义(P<0.05) (表 3)。对单因素分析有意义的因素行进一步logistic 回归分析,首先将各变量赋值为:BIPI=1, 非BIPI=0;胎龄<32 周=1,≥ 32 周=0;出生体 重<1 500 g=1,≥ 1 500 g=0;胎盘胎膜及脐带异常 ( 是=1,否=0); 母孕期高血压( 是=1, 否=0)。结果显示:小胎龄(<32 周)、低出生 体重(<1 500 g)、胎盘胎膜及脐带异常和母孕期 高血压为BIPI 发生的危险因素,见表 4。
![]() | 表 3 BIPI 危险因素的单因素分析 |
![]() | 表 4 BIPI 危险因素的多因素logistic 回归分析 |
按aEEG 结果将116 例早产儿分为aEEG 正常 组(58 例)和aEEG 异常组(58 例),分析胎龄、 出生体重等8 种因素对aEEG 的影响,结果显示: 胎龄、出生体重、胎盘胎膜及脐带异常和母孕期 高血压4 个因素在两组间比较差异均有统计学意 义(P<0.05),见表 5。
![]() | 表 5 早产儿早期aEEG 正常组与异常组一般资料比较 |
由于早产儿脑组织发育尚不成熟,离子通道、 脂质数量较足月儿少,对缺氧环境尤为敏感,这 使得脑损伤早产儿的早期病死率和远期致残率都 非常高[9]。同时因BIPI 临床表现不典型、症状缺 乏明显特异性,故其诊断依据主要是影像学检查 发现的病理改变或脑功能异常[7]。由于早期影像 学检查实现较为困难,而aEEG 可早期长时间床旁 连续监测,并能反映脑电背景活动的变化、癎样 活动等优点,故aEEG 在早期监测脑功能方面存在 巨大优势。储微等[10]、刘登礼等[11] 认为6 h 内脑 功能异常对脑损伤敏感性最高,且胎龄对早产儿 的aEEG 有显著影响。本研究对存在脑损伤可疑高 危因素的早产儿早期进行脑功能监测,将患儿按 胎龄分为早期早产儿(27~33+6 周)和晚期早产儿 (34~36+6 周)后比较aEEG 评分,结果显示BIPI 组aEEG 分值明显低于非BIPI 组,差异均有统计 学意义。BIPI 组63 例,正常aEEG 11 例,异常 52 例(83%),非BIPI 组53 例,正常aEEG 47 例,异常6 例(11%),两组aEEG 异常率比较 差异有统计学意义。研究显示小胎龄(<32 周)、 低出生体重(<1 500 g)、胎盘胎膜及脐带异常、 母孕期高血压为BIPI 的独立危险因素,而与性别、 生产方式、母流产史及母孕期糖尿病相关性不大。 早产儿早期aEEG 影响因素分析结果显示: 胎龄、 出生体重、胎盘胎膜及脐带异常、母孕期高血压 对aEEG 正常与否存在影响。BIPI 危险因素及早产儿早期aEEG 影响因素一致,故早期aEEG 能评价 早产儿脑功能状态,并为BIPI 提供早期诊断信息。 本研究因样本含量尚小,未完成所有病例的远期 随访,在后续研究中,为获得更可靠结论,尚需 加大样本含量,并将aEEG 对BIPI 的早期诊断价 值与BIPI 患儿远期神经系统预后相联系,进一步 做对比分析。
小胎龄及低出生体重早产儿由于脑血管的自 主调节能力较差,导致该类早产儿脑易损性的增 加。有脐带较细、脐带绕颈、水肿、胎盘早剥及 胎膜早破等异常的患儿,aEEG 异常率较高,上述 因素的存在,提示患儿存在宫内窘迫或围生期窒 息。新生儿脑代谢极其旺盛,脑组织对缺氧的耐 受性差,敏感度高,即使短暂的缺氧也可能导致 脑组织的损伤,甚至产生脑功能的损害[12]。不同 程度的缺氧导致或加重本不成熟的早产儿脑血流 动力学的紊乱[13],使脑血流自主调节能力受损, 从而导致或加重脑损伤。
BIPI 尚无特效的治疗措施,故通过探讨aEEG 对BIPI 的早期诊断价值,分析早产儿BIPI 危险因 素及早期aEEG 的影响因素,对存在上述因素的孕 母或早产儿可于早期采取综合性的防治措施,避 免或减少上述因素,以期达到降低BIPI 发生率及 其远期神经系统病变率。如(1)与妇产科联合积 极保胎治疗,降低小胎龄及低出生体重儿发生率, 严格控制孕期高血压者的血压;(2)对存在围生 期窒息者,及时采取措施纠正缺氧、酸中毒,维 持血气在正常范围,如合理使用机械通气、面罩吸氧、补充碳酸氢钠等;(3)随时监测患儿血压, 避免其波动,维持脑血流的正常灌注;(4)维持 电解质在正常范围;(5)按疗程应用营养脑细胞 药物如神经节苷酯[14]。
综上所述,aEEG 有助于BIPI 的早期诊断; 早产儿早期aEEG 的影响因素有胎龄、出生体重、 胎盘胎膜及脐带异常和母孕期高血压。
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