骨龄评分法是将每块骨的发育过程划分为 若干发育等级，依据发育等级评分，再将各骨得 分相加得到骨发育总分，最后通过查找各年龄组 标准儿童骨成熟度得分曲线得到被测儿童骨龄。 目前得到国际上广泛认可的是Tanner-Whitehouse （TW）骨龄评分法，该方法涵盖了左手、腕部骨 共20 个，将其分为3 个系列，即含桡、尺、掌、 指骨共13 个骨块的R 系列，含7 个腕骨的C 系列 以及二者综合的T 系列，其准确性优于Greulich- Pyle（G-P）图谱法^[1]。TW 骨龄评分法在国内应用 尚不广泛，相关研究较少，尤其是在各种生长发 育障碍性疾病中相关研究甚少。有研究报道，不 同病因导致的矮身材具有不同的骨龄特征^{[2, 3]}，如 特发性矮小骨龄落后1~2 岁，小于胎龄儿所致矮 小骨龄落后约1 岁，但缺乏关于不同病因矮身材 患儿TW2 各序列骨龄特点的研究。本研究旨在探 讨不同病因导致的矮身材儿童TW2-R、C、T 各序 列骨龄特点，为骨龄评分法的临床应用及不同病 因矮身材患儿的骨发育评估提供参考。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2009 年1 月至2012 年12 月于我 院儿科内分泌门诊就诊且未经治疗的矮身材儿童 363 例，其中男童236 例（年龄10.1±3.6 岁，身 高125±18 cm），女童127 例（年龄9.9±3.1 岁， 身高124±15 cm）。

矮身材的诊断依据为：身高低于同种族、 同性别和同年龄身高第3 百分位数^[4]，标准参照 2009 年《0~18 岁儿童青少年身高体质量标准化生 长曲线》^[5]。

排除标准：（1）存在全身器质性疾病、遗传 代谢病及体质性青春发育延迟；（2）存在颅脑肿 瘤或其他中枢神经系统疾病。

研究对象依据病因分为4 组：生长激素缺乏 症（GHD）组、特发性矮小（ISS）组、小于胎龄 儿（SGA）组、Turner 综合征（TS）组。此4 种疾 病的诊断标准分述如下。

（1）GHD^[6]：① 身高低于同年龄、同性别正 常人群平均身高2 SD；② 除外其他内分泌性、全 身性、营养性疾病及染色体异常导致的矮身材；③生长缓慢，年身高增长<4 cm；④ 应用2 种药 物行生长激素激发试验（本研究中使用胰岛素激 发试验及心得安激发试验），生长激素峰值均 <10 μg/L。

（2）ISS^[7]：① 身高低于同年龄、同性别正常 人群平均身高2 SD；② 未发现全身性、内分泌、 营养性疾病及染色体异常导致的矮身材；③ 生长 激素激发试验中生长激素峰值>10 μg/L。

（3）SGA^[8]：① 出生体重低于同胎龄新生儿 的第10 百分位；② 生长激素激发试验中生长激素 峰值>10 μg/L；③ 除外全身性、内分泌性疾病及 染色体异常导致的宫内发育迟缓。

（4）TS：通过染色体核型分析确诊。

根据患儿是否进入青春期，分为青春期和 青春期前亚组。男童Prader 模具测量睾丸容积 >3 mL，女童乳腺Tanner 分期B2 期及以上，为青 春期组，否则为青春期前组^[9]。男女GHD 组、TS 组及女童SGA 组因样本量较小，且较少患儿进入 青春期，未按青春期分亚组。

各组患儿年龄、初次就诊时身高及摄片数、 摄片时年龄见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 各组一般情况

表 1 各组一般情况

拍摄左手腕骨骨龄片，多次摄片患儿两次骨 龄片间隔至少超过6 个月，共计摄片427 张，包 括GHD 组31 张，ISS 组333 张，SGA 组47 张， TS 组16 张。 1.3　骨龄测定方法

去除所有入选患儿的骨龄X线片的识别信息， 保留片号并随意排序，由2 名有经验的放射科医 生独立阅片（盲法读片）。采用TW2 骨龄评分法 中国南方人骨龄及骨龄百分位标准^[10]，先后对R 序列13 块管状骨及C 系列7 块腕骨分别分期评分， 最后记录T 序列各骨评分，查找骨龄百分位标准 第50 百分位对应的骨龄，得到患儿R、C、T 各序 列骨龄。 1.4　统计学分析

采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析。计 量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组间比较 采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　男童各组骨龄与年龄的比较

GHD 组、ISS 青春期前组及ISS 青春期组男童 其R 骨龄、C 骨龄及T 骨龄均显著小于生活年龄， 其中GHD 组R 骨龄、C 骨龄及T 骨龄比生活年龄 落后2.3~2.6 岁，ISS 组R 骨龄、C 骨龄及T 骨龄 比生活年龄落后0.8~1.3 岁，而SGA 组各序列骨龄 与生活年龄差异无统计学意义（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 男童各组骨龄与年龄的比较　（x±s）

表 2 男童各组骨龄与年龄的比较　（x±s）

ISS 青春期组 C 骨龄与R 骨龄及T 骨龄比较 差异有统计学意义，但三序列骨龄均与生活年龄 比较差异均无统计学意义。TS 组R 骨龄及T 骨龄 较生活年龄落后，差异有统计学意义，C 骨龄与生 活年龄比较差异无统计学意义。GHD 组、ISS 青春 期前组及SGA 组C 骨龄、R 骨龄及T 骨龄与生活 年龄比较差异均无统计学意义。各组骨龄、年龄 情况见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 女童各组骨龄与年龄的比较　（x±s）

表 3 女童各组骨龄与年龄的比较　（x±s）

骨龄是对儿童发育年龄或生理成熟度的检测， 较生活年龄更真实反映了个体发育水平^[11]。骨龄 是矮身材患儿诊断和疗效观察的一项不可缺少的 指标^[1]。2009“国际骨发育研究组”成员认为骨成 熟度的评估对于矮身材儿童首次就诊是一项常规 检查，可帮助诊断和判断预后^[2]。TW2 骨龄评分 法为全世界最常用的骨龄评分法。该法将手腕部 骨分为3 个序列：含桡、尺、掌、指骨共13 个管 状骨的R 序列，代表长骨的发育水平；含7 个腕 骨的C 序列，代表短骨骨龄；二者综合的T 序列代表骨骼整体发育水平。

本研究中GHD 组患儿，男童及女童均表现为 R 骨龄、C 骨龄及T 骨龄明显落后于年龄，可能因 女童样本量小，差异未达到统计学意义。GHD 是 由于各种病因导致垂体前叶分泌的生长激素不足 而导致儿童生长发育障碍的疾病。本研究中GHD 组患儿均为原发性GHD。大多数原发性GHD 患儿 病变位于下丘脑，由于生长激素释放激素（GHRH） 分泌频率及分泌量均减少，垂体的生长激素细胞 接收不到足够的信号，以致生长激素细胞发育不 良，生长激素的分泌与储存减少。生长激素是一 种以剂量依赖性方式刺激长骨纵向生长的全身性 调节骨代谢因子，其促进骨生长主要有3 种方式^[12]： （1）生长激素刺激肝脏及肝外组织产生胰岛素样 生长因子1（IGF-1），然后将其释放至循环系统， 再藉由内分泌作用至靶器官的IGF-1 受体起作用。 IGF-1 是引起骺软骨细胞分化和再生、促进骨形成 的重要激素。IGF-1 对于长骨有直接促生长作用， IGF-1 可以刺激成骨细胞增殖，提高成骨细胞的成 骨作用，促进骨质矿化。（2）生长激素对骨细胞 有直接作用，可以促进前软骨细胞分化为软骨细 胞，同时刺激软骨组织分泌IGF-1，后者通过自分 泌及旁分泌的方式促进软骨细胞增殖。（3）生长 激素可刺激肝脏产生胰岛素样生长因子结合蛋白3 （IGFBP3），IGFBP3 可提高IGF-1 在靶器官的半 衰期及生物学活性。在GHD 患儿中，由于患儿生 长激素缺乏，长骨及短骨骨发育均受到明显影响， 一般认为，GHD 患儿骨龄通常落后2 岁以上。本 研究GHD 患儿R 序列、C 序列及T 序列骨龄落后 2.3~2.6 岁，与文献资料相符^{[13, 14]}。有文献表明， 在GHD 患儿中，C 序列诸骨骨龄延迟更明显^[15]， 但本次研究中，GHD 患儿R 序列、C 序列及T 序 列骨龄均明显落后。

本研究ISS 组患儿中，男童表现为R 骨龄、C 骨龄及T 骨龄明显落后于年龄；女童表现为R 骨龄、 C 骨龄及T 骨龄与年龄比较无显著差异。ISS 是儿 童矮身材最常见的原因，其发病率占整个矮身材 患儿的60%~80%^[7]，本次研究中ISS 儿童占所有矮 身材患儿的77%。ISS 是指目前尚无明确原因引起 的身材矮小，其发病机制尚未明确，患儿可能存 在GH/IGF 轴的异常，已发现IGF-1 受体基因单核 苷酸多态性是ISS 发病的危险因素^[16]。患儿临床表现为身高低于同年龄同性别2 SD，但无全身性、 内分泌性或营养性疾病及染色体异常。出生时身 长及体重正常，GH 激发试验结果峰值>10 μg/L。 ISS 实质上是一个排除性诊断，是一组异质性疾病 的统称^[17]。由于ISS 患儿包含多种疾病，其中包 括生长激素不敏感及家族性矮小。生长激素不敏 感患儿可出现骨龄延迟，而家族性矮小则无骨龄 延迟情况出现。本研究ISS 组患儿中男童表现为各 序列骨龄明显落后于年龄，而女童各序列骨龄与 生活年龄比较无显著差异，考虑与组内ISS 患儿包 含多种疾病，男童与女童疾病组成不同有关。

本研究中SGA 组各序列骨龄与年龄无显著差 异。其中青春期前男童组R 骨龄、C 骨龄及T 骨 龄比生活年龄小，以C 骨龄减小更明显，可能由 于样本量较小，差异无统计学意义。SGA 是指出 生体重在同胎龄平均出生体重第10 百分位以下的 新生儿^[8]。SGA 生后常合并体格发育落后，大多数 SGA 生后出现自发性的追赶生长，但约10%~15% SGA 在儿童期和成年后身高仍低于同年龄第3 百 分位。SGA 儿童年龄>3 岁时，身高<2 SD，是发 生矮身材的高风险人群。国外研究显示SGA 儿童， 青春期前骨龄通常相对延迟，约延迟1~2 岁，SGA 儿童进入青春期年龄在正常范围，但较适于胎龄 儿略早，青春期起始时骨龄略落后，进入青春期 后骨龄增速快于适于胎龄儿，身高突增发生于青 春早期，且持续时间较短，之前的骨龄延迟会突 然消失，生长板较早闭合，导致矮身材^[18]。本研 究中SGA 患儿平均年龄较大，因此未发现明显的 骨龄延迟，仅青春期前男童组R 骨龄、C 骨龄及 T 骨龄比生活年龄小，但可能由于样本量较小，差 异无统计学意义。

本研究中TS 组R 骨龄及T 骨龄明显落后， C 骨龄与年龄比较无显著差异。TS 又称先天性卵 巢发育不全综合征，是由于全部或者部分体细胞 中1 条X 染色体完全或者部分缺失或结构畸变所 致，临床表现为身材矮小、颈蹼、肘外翻、马德 隆畸形等骨骼畸形，青春期缺乏第二性征或者第 二性征发育不良^[19]。对于TS 患儿出现矮小及骨龄 延迟的原因，目前主要有SHOX 基因学说。SHOX 基因定位于X、Y 的拟常染色体区域，分别编码 292 和225 个氨基酸组成的两种蛋白：SHOXa 和 SHOXb。SHOX 蛋白在双拷贝剂量表达下，可以促进四肢骨远端软骨细胞分化、调节细胞增殖与凋 亡间平衡，又可抑制青春期大剂量雌激素使生长 板加速成熟的作用，故有利于线性生长。在TS 患 儿中，由于SHOX 基因发生突变或者缺失，呈单 拷贝剂量表达，SHOX 蛋白不足，导致软骨细胞增 殖分化紊乱，失去生长板增殖层与终末期细胞凋 亡间的平衡，亦丧失抑制雌激素对于生长板的负 性生长作用而影响终身高。TS 患儿与孤立SHOX 单拷贝体（isolated SHOX deficiency）患儿在骨形态、 骨密度、骨总面积及骨强度指数等指标无差异^[20]， 证实了TS 患儿中矮小及骨发育延迟与SHOX 蛋白 单拷贝剂量表达有关。由于SHOX 基因主要作用 于四肢管状骨中的软骨组织，因此R 序列诸骨发 育，尤其是桡骨、尺骨受到更为明显的影响，其 骨龄延迟以R 骨龄更为明显。另一方面，TS 患儿 由于性染色体缺失或畸形，导致卵巢发育不全， 多数患儿最终呈现卵巢衰竭，其雌激素水平较低， 无明显青春期发育突增。R 序列所代表的长骨对于 性激素水平的升高最为敏感，C 序列骨龄代表短骨 骨龄，对于性激素的敏感性较差。因此TS 患儿R 骨龄及T 骨龄受影响较大，表现为明显落后于生 活年龄，C 骨龄受影响较小，与生活年龄比较无显 著差异。

本研究结果提示不同病因的矮身材患者具 有不同的R、C、T 各序列骨龄特点。骨龄评估 对矮身材患者的诊治至关重要，了解不同疾病的 TW2-R、C、T 骨龄特征，将有助于矮小症患者病 因的诊断。