肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP） 是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一^[1]。近 些年，肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）发病率升高，重症MPP 的比例 也逐渐上升^[2]，部分形成大片肺实变、肺不张，合 并胸腔积液，黏液栓形成堵塞气道，后期出现坏 死性肺炎、闭塞性支气管炎，导致肺炎吸收缓慢， 成为迁延性肺炎。国内研究发现MPP 患儿中气道 黏液栓形成者并不少见，并且迁延性MPP 发生黏 液栓堵塞的几率显著高于非迁延性病例^{[3, 4]}，但气 道黏液栓形成的MPP 患儿其肺炎何时完全吸收， 国内外报道均较少。为此本文对67 例气道黏液栓 形成的MPP 患儿临床资料进行初步分析，探讨影 响气道黏液栓形成的MPP 患儿预后的因素，以期 提高临床对该类疾病的认识并指导治疗。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2012 年5 月至2014 年5 月河北省儿童 医院呼吸一科收治的MPP 患儿为研究对象。

纳入标准：所有患儿均符合第7 版《实用儿 科学》MPP 诊断标准^[5]；胸部CT 显示大片肺实变 或肺不张（占据1 个或以上肺段范围）；纤维支气 管镜下显示黏液栓形成：1 个及以上肺段支气管管 腔内可见黏液性分泌物呈黏稠条形堵塞，不易吸出。

排除标准：肺炎恢复期时入院者（体温稳定 1 周以上，无临床症状）；病程2 个月时无影像学 资料者；有基础疾病者。

最终67 例患儿纳入本研究，以患儿病程2 个 月^[6] 时复查胸部影像学是否吸收完全为标准，将 入选病例分为肺炎吸收缓慢组（胸部影像学显示 仍有病灶存在者，n=30）和对照组（病灶完全吸 收者，n=37）。肺炎吸收缓慢组中，男16 例，女 14 例，平均年龄6.0±2.1 岁；对照组中，男25 例， 女12 例，平均年龄5.8±2.0 岁；两组在性别、年 龄上差异无统计学意义，具有可比性。 1.2　纤维支气管镜诊疗

所有入选患儿均具有纤维支气管镜诊疗适应 症，在应用大环内酯类药物治疗的同时，经患儿 家属知情同意行纤维支气管镜诊疗。根据患儿年 龄选取不同外径的Olympus 纤维支气管镜，在呼吸道黏膜局部麻醉下经鼻进入气道，到达病变部 位，采集分泌物进行细菌培养和药敏试验，然后 以37℃生理盐水灌洗病变肺段（每次10 mL，总 量2~5 mL/kg），对于局部灌洗难以清除的黏液栓， 采取毛刷或活检钳予以清除，最后缓慢拔出纤维 支气管镜。 1.3　观察指标

观察指标包括：年龄、性别、总热程、白细 胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（N）、淋巴细 胞比例（L）、血小板计数（PLT）、C 反应蛋白（CRP）、 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸 脱氢酶（LDH）、纤维蛋白原（FIB）、免疫球蛋 白（Ig）A、IgG、IgM，有无混合感染，有无胸腔 积液，阿奇霉素和糖皮质激素应用开始时间及首 次行纤维支气管镜治疗的时间。病原检测方法包 括：痰培养，血培养及药敏试验，肺泡灌洗液及 胸腔积液病原培养，鼻咽分泌物免疫荧光法病毒 抗原检测，以上述检测结果中任一指标阳性者视 为存在混合感染。 1.4　统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分 析，符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差 （x±s）表示，两组比较采用独立样本t 检验；不 符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间 距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）] 表示，两组间比较采用秩和 检验；计数资料用百分率（%）表示，两组间比较 采用χ² 检验；绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线） 评价各指标对预测病程2 个月时肺炎是否完全吸 收的诊断价值。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　临床表现

肺炎吸收缓慢组总热程平均为13.0（12.0， 18.0）d；对照组平均为11.0（9.0，12.0）d，肺炎 吸收缓慢组总热程明显长于对照组（Z=-4.697， P<0.01）。 2.2　实验室检查

肺炎吸收缓慢组的外周血中性粒细胞比例、 CRP、FIB、IgM 及LDH 水平均明显高于对照组 （P<0.05），外周血淋巴细胞比例明显低于对照组 （P<0.01）。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组实验室检查结果比较　[P50（P25，P75）] 或（x±s）

表 1 两组实验室检查结果比较　[P50（P25，P75）] 或（x±s）

肺炎吸收缓慢组胸腔积液发生率（100%） 明显高于对照组（54%，20/37）（χ²=18.470， P<0.01）。 2.4　混合感染

肺炎吸收缓慢组30 例患儿中，发生混合感染 7 例（23%），其中合并呼吸道合胞病毒感染2 例， 合并甲型流感病毒感染2 例，合并肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌感染各1 例；对照 组发生混合感染2 例（5%，2/37），其中合并表 皮葡萄球菌和真菌感染各1 例。两组混合感染发 生率差异无统计学意义（χ²=3.167，P>0.05）。 2.5　治疗

肺炎吸收缓慢组首次使用阿奇霉素时间及行 纤维支气管镜治疗时间迟于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿在治疗过程中均静脉 给予甲泼尼龙（每日1~2 mg/kg）或地塞米松（每 日0.2~0.3 mg/kg）治疗，1 周内减停，肺炎吸收缓 慢组激素开始应用时间与对照组相比，差异无统 计学意义（P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组治疗情况比较　[P50（P25，P75）] 或（x±s）

表 2 两组治疗情况比较[P50（P25，P75）] 或（x±s）

ROC 曲线分析结果显示总热程、中性粒 细胞比例、CRP、FIB、首次行纤维支气管镜 时间5 个因素对预测病程2 个月时黏液栓形成 的MPP 患儿肺炎吸收状况均有一定诊断价值， 当总热程≥ 11.5 d，中性粒细胞比例≥ 70.7%， CRP ≥ 57 mg/L，FIB ≥ 4.7 g/L，首次行纤维支气 管镜时间≥ 13.5 d 时，提示MPP 患儿肺炎吸收时 间超过2 个月。见表 3，图 1。

表 3(Table 3)

表 3 各因素预测MPP 患儿肺炎吸收程度的ROC 曲线分析结果

表 3 各因素预测MPP 患儿肺炎吸收程度的ROC 曲线分析结果

图 1 各因素预测MPP 患儿肺炎吸收程度的ROC 曲线分析

MPP 占儿童社区获得性肺炎的40% 甚至更 多^[7]，其临床表现轻重不一，肺炎吸收时间也不尽 相同。本研究以病程2 个月为界，观察形成气道 黏液栓MPP 患儿的肺炎吸收情况，结果显示67 例 入组患儿中30 例肺炎未能完全吸收，占45%。

本研究发现肺炎吸收缓慢组的总热程为13.0 （12.0，18.0）d，较对照组[11.0（9.0，12.0）d] 延长， 考虑除MP 本身作为致热源刺激机体产生一系列细 胞因子（IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-18）导 致发热外^{[7, 8, 9]}，组织损害所造成的机体应激反应及 坏死物质的吸收亦可导致热程延长，本研究中肺 炎吸收缓慢组7 例患儿后期胸部CT 表现为坏死空 洞及实变影，形成坏死性肺炎。

本研究结果显示肺炎吸收缓慢组的中性粒 细胞比例、CRP、LDH、IgM、FIB 水平均高于对 照组。中性粒细胞比例增高除了因合并细菌感染 外，也可因肺组织严重损伤引起的机体应激反应 所致，二者均使肺炎恢复时间延长。CRP 是肝脏 合成的一种急性时相反应蛋白，是炎症急性期的 敏感指标，其水平可反映组织损伤严重度。国内外研究表明CRP 水平越高，提示MPP 患儿病情越 重^{[10, 11]}，这与本文结果相符。免疫反应在MP 致病 机制中起重要作用，体液免疫中MP 感染可刺激B 细胞产生自身抗体，形成免疫复合物，细胞免疫 中CD4+/CD8+ 比值失衡，以及多种细胞因子的释放， 均造成机体免疫病理损害。Oishi 等^[12] 发现IL-18 与LDH 密切相关，本研究显示肺炎吸收缓慢组的 LDH 水平高于对照组，同时IgM 水平明显高于对 照组。血清LDH 和IgM 高水平均提示体内变态反 应的持续存在，从而影响肺炎恢复，致病程迁延。 国外也有研究证实IgM 水平与MPP 病情严重程度 及预后密切相关^[13]，与本研究结果一致。本研究 中肺炎吸收缓慢组FIB 水平也高于对照组，考虑 MP 感染可激活炎症介质，造成血管内皮损伤，导 致凝血系统平衡紊乱，重症MPP 可出现FIB 及D- 二聚体升高。

本研究结果显示肺炎吸收缓慢组发生胸腔积 液比例（100%）明显高于对照组（54%）。Narita 等^[14] 发现有肺组织纤维化改变的MPP 患者其胸腔积液 中IL-8 显著升高，因此胸腔积液的发生提示体内 存在较强的免疫炎症反应，造成肺组织严重的免疫 病理损害，致使恢复期延长。刘金荣等^[15] 也发现 难治性肺炎支原体肺炎中胸腔积液的比例较高。

由于阿奇霉素针对性抗MP，并且生物利用度 高、耐受性好，是目前治疗MPP 的首选药物^[16]。 国外报道入院24 h 内应用阿奇霉素的MPP 患儿可 缩短病程^[17]，并且使用阿奇霉素的早晚与发展为 重症MPP 及后遗症的发生有密切关系。本研究结 果显示肺炎吸收缓慢组首次应用阿奇霉素时间迟 于对照组。因此，早期应用阿奇霉素抗感染对促 进MPP 吸收具有重要意义。本研究中肺炎吸收缓 慢组首次行纤维支气管镜时间明显迟于对照组， 多项研究表明在疾病早期行纤维支气管镜治疗可 促进肺不张恢复，缩短病程，减少肺部后遗症的发生^{[18, 19]}。以往曾有研究表明联合使用糖皮质激 素治疗MPP 有效，可明显改善临床症状，缩短病 程^{[20, 21, 22]}，而本研究中患儿静脉应用甲泼尼龙或地塞 米松（1 周内减停）治疗后，仍有部分患儿演变为 坏死性肺炎、闭塞性支气管炎等。本研究结果显 示联合应用糖皮质激素的早晚与有黏液栓形成的 MPP 患儿肺炎吸收快慢无明确关系，考虑糖皮质 激素主要抑制MP 引起的过强免疫反应，而此免疫 损伤主要发生在 MP 感染的后期，早期应用糖皮质 激素不能起到良好疗效，并且MPP 合并细菌感染 后，MP 所引起的免疫病理损害只占肺损伤原因的 一部分，细菌感染所引起的损伤修复需更长时间。 另一方面，由于本研究样本量小，尚需大样本研 究来检验两者之间是否存在关联。

综上所述，当MPP 患儿出现黏液栓形成 时，多数患儿4~6 周肺炎可完全吸收，但当 总热程≥ 11.5 d，中性粒细胞比例≥ 70.7%， CRP ≥ 57 mg/L，FIB ≥ 4.7 g/L，首次行纤维支气 管镜时间≥ 13.5 d 时，提示肺炎吸收时间较长， 临床医生应密切观察上述指标，综合分析用以判 断预后；同时早期给予大环内酯类药物抗炎，合 理应用糖皮质激素，及时行纤维支气管镜治疗以 缩短病程，改善预后。