噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 （hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH）是多种 原因造成自然杀伤细胞（natural killer cell,NK）和 T 细胞功能缺陷，引起大量炎症细胞因子释放，造成机体巨噬细胞活化，机体脏器、组织损伤的一 组临床综合征^[1]。HLH 病因及发病机制复杂，临 床表现具有特征性但缺乏特异性，易与传染性单 核细胞增多症（IM）、脓毒症、自身免疫性疾病、 病毒感染和造血系统恶性疾病相混淆，并且病情 进展迅猛而凶险，如不及时给予诊断及治疗，则 预后差，病死率极高，因此如何提高HLH 的早期 诊断，实施有效的治疗，是临床工作中亟待解决 的问题。

CD163 是一种仅仅在单核细胞- 巨噬细胞 系统细胞膜上表达的跨膜糖蛋白分子，可作为一 项反应单核巨噬细胞系统功能状态的临床实用指 标^[2]。CD163 存在形式有两种，一种是以膜性形 式（membranous CD163,mCD163） 存在于单核细 胞和巨噬细胞膜上，另一种以可溶性形式（soluble CD163,sCD163）存在于血清、血浆或其他组织液 内。sCD163 是巨噬细胞活化的重要标志物，在一 些疾病中作为标记物监测巨噬细胞活性。Jordan 等^[3] 提出把血清中sCD163 的升高作为HLH 的诊 断指标之一。巨噬细胞活化可能在脓毒症炎症失 控反应中起核心作用，其过度活化引起感染相关 性HLH 可能是脓毒症进展甚至引起死亡的原因 之一。因此，本研究通过检测EB 病毒（EBV） 感染患儿CD14⁺ 细胞膜表面CD163 与血清中相应 sCD163 的水平，分析两种不同存在形式之间的关 系，并探讨其与患儿临床表现、疗效及预后的关系。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2012 年6 月至2013 年9 月因不同感染 就诊于广州医科大学附属第一医院的患儿94 例为 研究对象，其中男52 例，女42 例，年龄最大16 岁， 最小2 个月，平均年龄4.3 岁。依据EBV 检测结 果将患儿分为EBV 阳性组（n=55）和EBV 阴性组 （对照组，n=39）；依据《诸福棠实用儿科学》^[4] 以及HLH-2004^[5] 诊断标准，进一步将EBV 阳性患 儿分为IM 组（n=47）和HLH 组（n=8）。 1.2　标本和临床资料采集

所有患儿标本在入院时采集，干燥管和EDTA 管分别收集外周静脉血1 mL；3 例HLH 患儿于住 院诊断后的第1、2、3、4 周，其中1 例患儿还于住院诊断后第5 周再次抽取血标本。干燥管收集 的血标本以3 000 rpm 离心15 min，吸取上层血清， 放于-80℃冰箱待测；同步收集患儿住院期间的临 床资料进行回顾性分析。 1.3　酶联免疫法检测血清sCD163 水平

按照美国R&D 公司的人可溶性CD163 ELISA 试剂盒说明书进行操作，试剂盒的检测范围为 0~100 pg/mL。 1.4　流式细胞术检测外周血单核细胞表面CD163表达率

CD14 为单核细胞表面的标记抗原，先以 CD14 荧光强度对侧向角散射（SSC）做散点图， 用门技术圈出CD14⁺ 的单核细胞群，每份检测 10 000 个细胞。以十字门划定CD14+CD163+ 细胞群， 用该细胞群占CD14⁺ 的单核细胞群的百分比作为 外周血单核细胞表面CD163 表达水平，所用单克 隆抗体均购买自美国BD 公司。 1.5　统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计学 分析，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差 （x±s）表示，多组比较采用方差分析，组间两两 比较采用LSD-t 检验，两变量间的相关分析采用 Pearson 相关分析；非正态分布计量资料用中位数 （范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney 秩和 检验，两变量间的相关分析采用Spearman 相关分 析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　不同感染患儿入院时血清sCD163 水平

对照组、IM 组和HLH 组血清sCD163 水平分 别为4 190±1 733 ng/mL、7 212±5 814 ng/mL、和 28 369±6 254 ng/mL。三组间血清sCD163 水平比 较差异有统计学意义（F=3.252，P=0.023），其中 HLH 组血清sCD163 水平远高于对照组和IM 组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2　EBV 感染患儿血清sCD163 与主要实验室数据相关性分析

将55 例EBV 感染患儿血清sCD163 水平与主 要实验室数据进行相关性分析，结果显示：血清 sCD163 水平与异型淋巴细胞比例、淋巴细胞比例、 单核细胞比例、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）均无显著相关性（P>0.05）；血清sCD163 水平与EBV-DNA 拷贝数（r=0.456，P=0.003）、 乳酸脱氢酶（r=0.301，P=0.032） 和血清铁蛋白 （r=0.853，P=0.001）呈正相关；血清sCD163 水 平与白细胞计数（r=-0.361，P=0.001）、中性粒 细胞计数（r=-0.441，P=0.001）、血红蛋白（r=-0.372， P=0.005）和血小板计数（r=-0.378，P=0.004）呈 负相关。 2.3　HLH 患儿血清sCD163 水平及预后

本研究8 例HLH 患儿血清sCD163 水平均 >10 000 ng/mL，有3 例>30 000 ng/mL； 其中1 例 患儿sCD163 水平>30 000 ng/mL 并伴有 EBV-DNA 拷贝数（9.25×10⁸ copies/mL）明显升高，临床上 呈暴发性经过，迅速死亡；余7 例经HLH-2004 方 案治疗后，好转4 例，死亡3 例。 2.4　HLH 患儿血清sCD163 的动态变化

HLH 患儿中有3 例进行了血清sCD163 水平 的动态观察，第一周依据HLH-2004 方案予化疗后 sCD163 水平均明显降低，且在随后3 周内呈平缓 下降趋势；其中1 例患儿在治疗第5 周时合并真 菌性肺炎，病情重新活动，此时血清sCD163 水平 虽仍呈下降趋势，但下降幅度较前减小（图 1）。

图 1 3 例HLH 患儿血清sCD163 动态变化

本研究利用流式细胞术检测46 例不同感 染患儿入院时外周血单核细胞表面CD163 表达率，其中对照组24 例，IM 组19 例，HLH 组3 例，外周血单核细胞表面CD163 表达率分别为 34%±15%、37%±19%、45%±34%，3 组CD163 表达率差异无统计学意义（F=0.641，P=0.529）。 2.6　IM 患儿血清sCD163 水平与单核细胞表面

CD163 表达率的相关性分析 将19 例IM 患儿血清sCD163 水平与单核细胞 表面的CD163 表达率进行相关性分析，结果显示 两者之间无明显相关性（r=0.109，P>0.05）。 3　讨论

单核巨噬细胞是机体炎症和天然免疫的关键 效应细胞，CD163 具有单核巨噬细胞系表达特异 性，可作为巨噬细胞活化的标记，而由CD163 分 子胞外段释放的sCD163 也是一种新型巨噬细胞活 化血清标志物。血清sCD163 性能稳定，在-20℃ 下可保持至少7 个月，在-80℃可保持更长时间， 而且实验证明反复冻融至少7 次的血清与新鲜血 清sCD163 水平之间无明显差异^[6]。Schaer 等^[7] 检 测到可溶性CD163 在反应性HLH、败血症、急性 IM、利什曼虫感染患者及健康对照者血清中的平 均水平分别为39、9.1、8.2、6.7、1.8 mg/L。本研 究将EBV 感染患儿血清sCD163 水平与主要实验 室指标进行相关性分析，结果提示sCD163 水平与 EBV 感染患儿的疾病严重程度相关。本研究结果 显示HLH 组血清sCD163 水平远高于对照组和IM 组，并且本研究中的8 例HLH 患儿血清sCD163 水平均>10 000 ng/mL，与文献报道^[8] 一致。

本研究动态观察了3 例HLH 患儿血清 sCD163 水平的变化，结果显示第1 周按照HLH- 2004 方案予化疗后sCD163 水平均明显下降，在 随后的3 周时间里呈平缓下降趋势；其中1 例在 治疗第5 周时合并真菌性肺炎，此时血清sCD163 水平虽仍呈下降趋势，但下降幅度较前减小，考 虑合并的感染有诱发巨噬细胞重新活化的趋势， 但正在使用的免疫抑制剂控制了其活化的程度。 Schaer 等^[7] 对1 位EBV 相关HLH 患者进行2 年的 随访发现，每一次病情的复发都伴随sCD163 的突 然异常升高。而另1 位巨细胞病毒相关HLH 患者 经过化疗后，病情明显改善，但随后并发致命的 细菌性败血症，检查发现与细菌感染相关的炎症指标CRP 持续上升，而反映巨噬细胞活化的指标 sCD163 却持续下降。

以上研究结果提示血清sCD163 升高可作为 HLH 的诊断指标之一，并可帮助评估疗效、预 后和及时了解病情变化。与检测血清sCD163 的 ELISA 实验方法比较，细胞表面mCD163 的流式 细胞术检测手段更加操作简捷、所需样本量少且 结果快速精准。Weaver 等^[9] 研究显示，sCD163 系 由活化Toll 样受体或炎症因子激活基质金属蛋白 酶，磷酸化mCD163，自单核细胞和巨噬细胞膜表 面脱落形成。那么，细胞表面CD163 在EBV 感染 的患儿体内的表达及其与血清sCD163 的关系又是 如何，目前国内外尚未见相关文献报道。本研究 在前期的预实验中曾经采用肝素管收集血标本， 结果在单核细胞群内检测不到CD163 的表达。文 献报道^[10]，单核细胞CD163 的表达率在5%~30% 左右，对血标本使用不同的抗凝剂和处理方法对 CD163 的流式细胞术检出率影响很大，EDTA 抗凝 和全血处理法最佳。本研究结果显示CD14⁺ 单核 细胞表面CD163 表达率在对照组、IM 组和HLH 组差异无统计学意义，并且在IM 患儿中的表达与 血清sCD163 无明显相关性。该结果与Onofre 等 ^[11] 的研究结果不同：血浆中sCD163 浓度与外周血单 核细胞和组织中的巨噬细胞膜表面mCD163 表达 水平成反比，两者之间的平衡与单核巨噬细胞的 功能状态有关，而与其绝对计数无关。推测其中 原因可能与CD163 在成熟组织（例如肝、脾、骨 髓和淋巴结）中的巨噬细胞的表达要高于外周血 单核细胞^[12] 有关，而本研究尚未对组织中的巨噬 细胞膜表面mCD163 的表达水平进行检测。尽管 如此，但因为单核细胞是巨噬细胞的前体，所以 通过检测外周血单核细胞表面CD163 表达率来反 映机体的免疫活化还是有一定意义的。

有研究表明，不同的活化信号激活巨噬细胞， 根据分泌产物以及生物学标志，将活化巨噬细胞 分为经典激活和选择性激活巨噬细胞两群^[13]。经 典激活的巨噬细胞主要发挥杀伤效应，而选择性 活化的巨噬细胞倾向免疫调控和机体恢复。在炎 症过程中，巨噬细胞的经典激活与选择性激活互 相协调，达到一个平衡。一旦平衡失调，无论哪 种方式过强，都可能引起病理损伤。本研究HLH患儿数量有限，故HLH 患儿外周血单核细胞尤其 是组织中巨噬细胞表面CD163 的表达水平及其与 病情变化、与血清sCD163 水平关系如何尚待进一 步的研究。