性惊厥（febrile seizures,FS）是儿童时期最 常见的惊厥性疾病，人群患病率为 2%~14%^[1]。FS 具有不同的临床分型和特征，它不属于癫癎性疾 病，但系在特定年龄段由特殊原因诱发的综合征， 且与癫癎发生具有确切的相关性。在某种程度上 看，FS 属于排除诊断性疾病，尤其应该与颅内感 染进行鉴别，同时需要注意某些癫癎综合征早期 可能以 FS 起病，因此，临床上在 FS 的诊断中应 该注意一些问题。 1　FS 的定义

FS 是儿童时期年龄依赖性的疾病，迄今为止， 有关其定义尚存争议，主要集中在首发惊厥的年 龄，如 1993 年国际抗癫癎联盟（ILAE）将 FS 定义为：>1 个月的患儿在发热状态下出现抽搐，且 排除中枢神经系统感染和急性电解质失衡以及非 发热状态的抽搐。在 2011 年美国儿科学会（AAP） 发表临床实践指南中，FS 定义为：6 个月婴儿至 5 岁的儿童，在发热状态下出现的惊厥发作（体温 ≥ 38℃），没有中枢神经系统感染的证据和明确 的病因，也没有无热惊厥的病史 ^[2]。由此可见， 在特定年龄期，发热伴惊厥的患儿，只有除外颅 内感染和其他原因导致的惊厥发作，才能诊断为 FS。

FS 通常发生于发热 24 h 内，其中多达 21% 的 FS 发生于发热 1 h 内。尤应注意的是，部分 FS 以惊厥为首发症状，据文献报道此类病人可以占 到 FS 患儿的 25%~50%^[3]。发热 3 d 或以后才出现 的惊厥发作，一般不应该再考虑 FS，而应寻找其他导致惊厥发作的原因。 2　FS 诊断中的问题 2.1　临床分类

由于具有不同临床特征的 FS 发作，其预后 存在明显的不同，因此，按临床特征的不同， 将 FS 分为单纯性热性惊厥（simple febrile seizure, SFS）和复杂性热性惊厥（complex febrile seizure, CFS）。SFS 必须满足以下 4 个条件：（1）惊厥 呈全面性发作，大多数为全面性的强直 - 阵挛发 作；（2）发作具有自限性，表现为短时程发作 （<15 min）；（3）一次热程中一般只有一次惊厥 发作；（4）惊厥发作后，不遗留异常神经系统体征。 与此不同，具有以下任一种特征的 FS 发作，称为 CFS：（1）惊厥发作持续时间长，超过 15 min； （2）一次热程中或发病 24 h 内多次抽搐发作； （3）呈局限性惊厥发作，可表现为以下特征的局 灶性发作：有阵挛和（或）强直成分；失张力发作； 从一侧开始，继发或无全身性发作；头和（或） 眼偏向一侧；发作后存在暂时性肢体运动障碍。 由于大脑发育不成熟，儿童时期容易发生长 时程惊厥发作，有人也按惊厥发作的持续时间进 一步对 CFS 进行分类，将惊厥发作持续 15 min 以 上的 CFS 称为长时程热性惊厥（prolonged febrile seizure,PFS）。 惊 厥 发 作 持 续 30 min 以 上 的 CFS 为 热 性 惊 厥 持 续 状 态（febrile status seizure, FSE）。值得注意的是，5%~9% 的 FS 患儿可以出 现 FSE；儿童期惊厥持续状态的患儿中，25% 的 原因是 FSE，有报道在 1~2 岁儿童的惊厥持续状 态中，FSE 占到 2/3^[2]。 2.2　辅助检查

大多数的 FS 都不需要住院治疗。然而，必须 注意的是 FS 属于除外性诊断，因此，对有诊断质 疑的患儿，应进行相应检查明确惊厥原因。意大 利抗癫癎协会热性惊厥处理指南提出，有以下情 况的发热伴惊厥患儿需要收治住院：不能除外正 在进行的发作是中枢神经系统感染等其他疾病症 状时；年龄小于 18 个月的首次发热性惊厥发作； CFS 患儿；无明确的 FS 家族史的患儿。

腰椎穿刺进行脑脊液检查是排除颅内感染性 疾病的主要方法，临床医生应该把握发热伴惊厥患儿腰椎穿刺的指征，目前已对此达成一致意见 ^{[4, 5, 6]}： 对 <12 月龄的儿童，在首次 FS 后强烈建议进行腰 椎穿刺以排除颅内感染，尤其是已经使用抗生素 治疗者，因为抗生素的治疗有可能掩盖颅内感染 的临床症状；对 12~18 月龄的患儿，也应考虑腰 椎穿刺，因为这个年龄段的儿童脑膜炎症状也可 能不典型。对于 >18 月龄的儿童，在出现脑膜炎 的临床体征和症状时，或者如果病史和（或）体 检提示颅内感染时，需要进行腰椎穿刺检查。

对于发作期 FS 患儿，不管是 SFS、CFS、PFS 还是 FSE，通常都不需要进行脑电图检查来评估病 情 ^{[3, 7]}。即使脑电图的结果不正常，脑电图也不能 预测 FS 是否复发或继发癫癎。FS 发生后的 2 周内 脑电图监测中，往往在后头部出现非特异性慢波。 因此，如果需要做脑电图，则应该安排在惊厥发 作 2 周后，或在发生 2 周后复查。随访期内，SFS 一般没有脑电图检查的指征，对于有癫癎危险因 素的 CFS 常常需要随访脑电图，而 PFS 或 FSE 则 需常规随访脑电图情况。因此脑电图检查应该在 高度怀疑癫癎时才需要，应当用以界定癫癎的类 型，而不是预测其发生与否。脑电图监测应该按 照国际指南，至少监测 30 min，包括清醒脑电图 和睡眠脑电图。

对于 SFC 的患儿，不建议进行 CT 或 MRI 检 查。对于 CFS 的病例，需要根据个体情况具体分析， 如果有提示颅内占位或出血的症状或体征时，则 需要在发作期完善头颅 CT 检查。另外，发生 FSE 患者的海马可能发生急性肿胀，并随后逐渐发生 海马萎缩，从而有发生颞叶癫癎的风险，故这些 患者应该常规随访头颅 MRI 检查 ^[8]。 3　有关 FS 复发的预测

FS 患儿首次发作后有近 30% 再发，两次或以 上的发作后有 50% 可能再发。近年来有很多关于 FS 复发危险因素的研究，笔者曾总结预测 FS 复发 的危险因素有 ^[9]：（1）首次发作年龄≤ 15 个月或 18 个月。首发年龄 <12 个月者，以后至少有 50％ 出现 1 次复发；首发年龄超过 12 个月，复发的概 率为 30%。（2）一级亲属有 FS 病史，尤其是母 系亲属有 FS 病史的患儿复发的概率高。（3）首 次发作时相对低体温。发生 FS 时体温越高 ,再发率越低。有报道体温 38.3℃、39.4℃和 40.5℃时 发生惊厥的 FS 患儿 ,1 年之内 FS 的再发率分别为 42%、29% 和 12%。（4）FS 发作前的热程较短。 惊厥前发热时间越短 ,惊厥的再发率越高。有研究 表明，发热 1 h 内、1~24 h 和 24 h 以后发生 FS 者， 其 FS 再发率分别为 44%、23% 和 13%。

AAP 实践指南中预测 FS 复发的危险因素有 ^[2]： （1）首发年龄小（≤ 15 个月）；（2）一级亲属 有 FS 史；（3）CFS；（4）低体温时出现发作； （5）发作前发热时间短（≤ 1 h）。无上述危险 因素者，复发率 14％；有 1、2 个危险因素者，复 发率为 23％、32％；有 3 和 4 个危险因素者，复 发率 80％ ~100％。Nelson 儿科学（第 19 版）中 提出预测 FS 复发的主要和次要危险因素 ^[10]，其中 主要因素包括：（1）年龄 <1 岁；（2）发热持续 时间 <24 h；（3）发热温度 38~39℃。次要因素有： （1）FS 家族史；（2）癫癎家族史；（3）CFS； （4）日托儿童；（5）男性；（6）血清钠水平降低。 无危险因素患儿的复发风险约为 12%，有 1 种危 险因素者复发风险约 25%~50%，有 2 种危险因素 者复发风险为 50%~59%，有 3 种或多种危险因素 者则为 73%~100%。 4　FS 与癫癎的相关性

FS 后 癫 癎 患 病 率 为 2%~7%，是 正 常 人 群 2~10 倍； 癫 癎 病 人 中 10%~15% 有 FS 病 史。 不 同报道中 FS 后发生至少一次无热惊厥的概率为 0.25%~33%，与随访时间的长短有关 ^[11]。目前研 究对于 FS 患儿继发癫癎的主要危险因素仍支持既 往观点 ^[12]：（1）神经系统发育异常；（2）一级 亲属有特发性或遗传性癫癎病史；（3）CFS。无 上述危险因素者，7 岁时患癫癎的可能性为 1％， 有 1 个危险因素者为 2％ ，有 2、3 个危险因素者 为 10%。另外，发作前发热时间短以及 FS 发作次 数多也是继发癫癎的危险因素。

一些以 FS 起病的癫癎综合征，早期可呈现 FS 表现，随病程发展，逐渐显现“异样”的临床 与脑电图表现，需引起重视。回顾性分析显示， 既往有 FS 病史的癫癎综合征有：难治性内侧颞叶 癫癎（80%）、颞叶癫癎（25%）、儿童失神性癫癎（20%）、特发性儿童良性枕叶癫癎（17%）、 肌阵挛 - 站立不能发作性癫癎（11%~28%）、少 年肌阵挛性癫癎（5%~10%）、Lennox-Gastaut 综 合征（8%）、伴中央颞区棘波的良性儿童癫癎（8%）、 其他新皮层癫癎（8%） ^[1]。Dravet 综合征和全面性 癫癎伴热性惊厥附加症（GEFS+）也与 FS 具有确 切的相关性。尤应注意的是，部分癫癎综合征， 早期可以表现为 FS，逐渐呈现出其他特殊的临床 特征，在诊断中应该引起重视。

Dravet 综合征是一种罕见的早发性、持续性 和严重的癫癎脑病，大部分的病例与离子通道基因 SCN1A 缺陷有关。其患病率为 1/40 000~1/20 000， 占 1 岁前癫癎病例的 3%~5%，3 岁以内癫癎的 7%。 男性患病多于女性，男女的患病比例为 2 : 1。大约 30% 的 Dravet 综合征有癫癎或 FS 的家族史。典 型的 Dravet 综合征多于生后 6 个月左右起病，病 前发育正常。首次惊厥发作常是 FS，以长时程、 全面性或偏侧阵挛性热性惊厥为特征，以后出现 多种癫癎发作表型，包括肌阵挛、不典型失神、 局灶性发作等。癫癎发作常持续存在热敏性，表 现为癫癎持续状态，并伴有进行性精神运动发育 落后、步态异常和协调障碍。脑电图检查早期可 能正常，渐出现全面性、局灶性或多灶性异常。 Dravet 综合征一般对治疗耐药，预后不良，病死率 15%。由此可见，Dravet 综合征与 FS 的早期鉴别 对于疾病的处理及预后判断非常重要 ^[13]。有研究 提出根据不同临床特征在 Dravet 综合征中的重要 性，对其进行危险度评分，达到一定的危险度积分， 预示 Dravet 综合征的可能性，具体的临床特征和 评分为 ^[14]：FS 首发年龄≤ 7 个月（2 分），1 岁 之内惊厥次数≥ 5 次（3 分），惊厥持续 >10 min （3 分），偏侧惊厥（3 分），部分性发作（1 分）， 肌阵挛发作（1 分），热水诱发的发作（2 分）， SCN1A 错义突变（1 分），SCN1A 截断突变（2 分）。 判断发生 Dravet 综合征的高风险临界值为临床积 分≥ 6 分。Xu 等 ^[15] 分析 SCNlA 基因突变阳性的 Dravet 综合征的早期临床特点发现，当患儿具备 2 条或 2 条以上 CFS 特点时，应高度怀疑 Dravet 综 合征，应尽早进行 SCN1A 基因突变筛查以指导临 床选择合适的抗癫癎药物。 5　有关 FS 的治疗

FS 多为自限性惊厥发作，基于药物可能出现 的不良反应以及缺乏长期疗效的证据，通常对于 首次或多次 SFS 的患儿，不推荐进行连续的或间 歇性的抗癫癎治疗 ^[16]。应该告知家长，SFS 并没 有远期的不良后果，同时也应告知家长关于 FS 复 发及癫癎复发的风险，指导他们如何处理急性发 作以及观察发作后状态。

大多数的 FS 呈短时程、单次发作，可以不予 止惊治疗。若惊厥发作持续时间 >5 min，则需要 尽快使用药物止惊。直肠使用地西泮简单快速、 安全有效，是长时程 FS 发作的一线治疗。在不能 或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑 肌肉注射也具有很好的止惊效果。对于 FSE 的病 例，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后 状态。

对于 PFS、FSE、CFS 等具有复发危险的患儿 或 SFS 多次发作致家长紧张的病例，也可以考虑 间歇期用药，即在发热性疾病期间断口服或直肠 使用地西泮。据当前已知的研究数据，是否进行 抗癫癎治疗并不改变未来发生癫癎的概率 ^[17]。只 有对于预测为癫癎高风险的患儿，才考虑进行长 期抗癫癎治疗。

退热药可以减少患儿的不适和家长的焦虑， 但不会降低 FS 复发的风险 ^[18]。因此应告知家长不 必过分积极地使用退热药物。

在处理惊厥的同时应积极查找发热的病因， 有时病因治疗要比控制惊厥的发作更为重要，应 依据诊断过程中拟定或确定的病因，制定相应的 治疗方案，积极治疗，以防止惊厥的反复发作。 综上所述，FS 属于除外性诊断，尤其应注意 与颅内感染的鉴别。对有 FS 病史或家族史的患儿， 一定警惕和告知家属复发的可能性。对于“异样” 的 FS 患儿，需高度警惕特殊的癫癎综合征。有效 治疗在于明确病因和良好的医患沟通。