中枢神经系统感染是指脑实质和脊髓及其被 膜和血管等受到病原微生物的侵袭而发生的急性 或慢性炎症性疾病，是神经系统的常见疾病之一。 我国每年中枢神经系统感染的发病人数超过百万 例，其患者病死率高，并可造成严重的神经系统 并发症及后遗症，如颅高压、脑积水等，严重威 胁患儿健康。本文介绍儿童中枢神经系统感染性 疾病致颅高压及脑积水的诊治进展。 1　颅高压

颅内感染是导致儿童颅内压增高的主要原因之一。其颅压增高的原因与炎症反应所致的脑水 肿、脑积水及静脉窦血栓形成相关。小婴儿颅高 压和脑积水的临床表现和成人有很大的差别，其 虽有前囟和可裂开的颅缝，但因颅内空间小，代 偿能力差，颅内压常迅速增高，年龄越小，发生 率与病死率越高，因此需要早期诊断和治疗。 1.1　颅内压的调节和颅高压原因

颅内压是指颅腔内容物（脑实质、脑脊液、 血液等）对颅腔壁产生的压力。一般情况下，由 于颅腔的不可伸缩性，颅腔容积相对固定，等于 脑实质、脑脊液和血液三者之和，其中脑实质占 80%，脑脊液和血液各占 10%。根据 Monro-Kellie定律 ^[1]：容积一定的颅腔内，脑组织体积、脑脊液 容积和颅内血容量的总和是不变的常数。因此， 当其中的一种内容物增加或存在病理性的内容物， 就会挤压颅内的其他结构，导致颅内压增高。中 枢神经系统感染时，脑实质增加的原因主要为脑 水肿；脑脊液量增加的原因主要为脑积水；血容 量增加的原因主要为脑静脉或静脉窦血栓形成、 炎症反应所致的血脑屏障通透性增高。当颅内压 正常或轻度增高时，由于颅腔存在一定的顺应性， 容积改变对颅压影响不大。当颅压明显增高时， 脑容积的轻度增减，就可使颅内压明显升高。 1.2　颅高压的临床表现

颅高压的临床表现包括 ^[2]：

（1）剧烈头痛：头痛是颅内压增高最常见的 症状之一，婴幼儿不能自诉头痛，可表现为烦躁 不安。

（2）呕吐：与成人颅高压时典型的喷射性呕 吐不同，大多数小儿颅高压时出现非喷射性呕吐， 与其他原因所致的呕吐常无明显差异。

（3）视乳头水肿：是颅内压增高最客观的体 征，一旦发现，可以确诊。

（4）意识状态改变：患儿可表现为激惹、抑 制或昏迷等各种意识状态改变。

（5）其他症状：患儿可出现性格变化、行为 改变、抽搐和视力障碍。

（6）小婴儿表现：小婴儿颅高压临床表现多 为非特异性，当出现头围迅速增大、前囟隆起、 颅缝裂开、落日眼征、易惊或者昏睡、反应差和 喂养困难等表现时，应警惕。

（7）后期症状：可表现为轻度偏瘫、反射亢 进、肌张力增高；而当患儿出现血压升高、心率 下降、呼吸抑制等生命体征的改变，往往提示颅 内压增高的终末阶段。

（8）脑疝表现：脑疝是指脑实质受压离开原 有间隙，位置发生改变的病理状态，是颅高压危象， 常见有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝。 因压迫临床脑组织及颅神经，可引起一系列症状 和体征。 1.3　颅高压的诊断

1.3　颅高压的诊断 小儿正常颅内压随年龄增长而变化。侧卧位 时不同年龄段小儿正常颅内压参考值如下：新生 儿 20~80 mm H₂O，幼 儿 40~95 mm H₂O，学龄儿童 130~200 mm H₂O。对于学龄儿童，当颅内压超 过 200 mm H₂O 并持续 5 min 以上，可诊断为颅内 压增高；对于婴幼儿，此标准应适当放宽，超过 相应的正常值就应考虑颅内压增高 ^[3]。诊断颅高压 的金标准为测压，常见方式包括：腰椎穿刺测压、 侧脑室穿刺测压和使用颅压检测仪测压。使用不 同类型的颅压检测仪可分别进行无创性或有创性 颅内压监测 ^[4]。

目前常用的无创颅压监测技术包括：闪光视 觉诱发电位（flash visual evoked potentials,f-VEP）、 经 颅 多 普 勒（transcranial Doppler,TCD）、 生 物 电 阻 抗 法（electric impedance,EI）、 眼 内 压 （intraocular pressure,I0P）测定法、基于脑电信号 分析的 ICP 无创监测、视神经鞘直径测定及前囟 测压（anteriorfontanelpressure,AFP）等。目前认为 前囟压力与腰穿测压有良好相关性（r=0.96~0.98）， 利用各种传感器对前囟未闭的小婴儿及新生儿进 行无创性前囟测压可较好反映颅内压的变化，对 早期颅高压诊断有重要意义，一般认为无创性前 囟测压 >130 mm H₂O，提示颅高压 ^[5]。但无创技术 只能间接反映颅内压、脑内代谢等变化，并非直 接检测结果，容易受到颅外因素及其他生理因素 影响，如前囟测压时需压平前囟，仅突出骨缘的 前囟才适用；压平前囟在一定程度上缩小颅腔容 积，导致实际所测颅内压值偏高，因此无创测压 准确性仍有一定限制 ^[6]，尚不能完全代替有创法监 测颅内压。研究更为精准、简单快捷、安全可靠 的床旁无创性颅内压监测方法是大势所趋。

有创性颅内压监测根据探头放置位置不同可 监测脑室、硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑实 质等不同部位压力。其中脑室内监测是目前诊断 颅内压增高最迅速、客观和准确的方法。该方法 简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移， 同时可以引流脑脊液；缺点是当颅内压增高、脑 肿胀等引起脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑 室穿刺及置管较困难；且当置管超过 5 d 可明显增 加感染几率，并且在监护时应注意非颅内因素导 致的颅内压增高，例如呼吸道阻塞、烦躁、体位 偏差、高热等。 1.4　颅高压的治疗

颅高压的治疗原则为 ^{[7, 8]}：维持颅内压小于 20 mm Hg（270 mm H₂O），并保持足够的脑灌注压以避免继发性缺血损伤。成人颅高压病人的脑 灌注压应维持在 60~70 mm Hg，儿童可能比成人略 低（50~60 mm Hg）。极度增高的脑灌注压可能超 过脑血流量自我调节的能力，进一步增高颅内压。

（1）一般治疗：要消除引起颅内压进一步增 高的因素，具体如下：持续监测生命体征和体温 变化，对发热患儿，应使用退热剂和冰毯；维持 合适体位（抬高头部 15~30 度）；对于有抽搐风 险的病人可适当使用镇静剂控制惊厥发作；处理 缺氧、水电解质紊乱、高碳酸血症；减少患儿躁动、 咳嗽等；维持正常血压及血容量。值得注意的是， 硝酸甘油、硝普钠可使血管舒张后增加颅内压， 低渗液体则会加重脑水肿，应尽量避免使用。

（2）药物治疗：甘露醇是高渗性脱水剂，也 是目前最有效和最常用的降颅压药物。静脉注射 后 10 min 可起效，30 min 达高峰，维持 3~6 h，可 使颅压降低 40%~60%。值得注意的是，长期或大 剂量使用时，甘露醇可以透过受损的血脑屏障使 脑水肿特别是血管源性脑水肿恶化。

高渗盐水通过多种机制降低颅内压，增加脑 灌注压，包括：优化全身及脑的血流动力、减轻 脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学 及免疫活性，对颅高压危象、甘露醇无效的顽固 性颅内高压有良好的降颅压作用，特别适用于合 并低血容量、低血压或肾功能损害的患儿 ^[9]。高渗 盐水的不良反应包括脱髓鞘脑病、低钾血症、出 血倾向、颅内压反跳等。

肾上腺皮质激素有抗炎症和膜稳定功能，对 中枢神经系统感染性疾病和占位性病变所致的血 管源性脑水肿有较好的疗效，但对因脑梗死、出 血或外伤引起的颅内压增高的作用不大。通常使 用地塞米松。

速尿与甘露醇合用有协同作用，可减少甘露 醇的用量、延长间隙时间，防止反跳现象，特别 适用于脑水肿合并心衰、肾衰和肺水肿患者。 甘油口服适用于无呕吐的颅高压患者，如结 脑和隐脑所致的慢性颅高压。

乙酰唑胺能减少脑脊液生成降低颅内压，特 别适用于脑积水所致颅高压。

（3）过度换气：过度通气可降低 PaCO₂ 而收 缩脑血管，降低脑血流量和颅内压。由于脑脊液 pH 的代偿和恢复，过度通气收缩脑血管的效应仅能持续 11~20 h。过度换气可能降低脑血流导致脑 缺血和增加脑损伤的程度，应严格控制适应证。 持续过度换气（PaCO₂<30 mm Hg），仅用于出现 急性脑疝或对其他治疗方法无效的颅内压升高^[10]。

（4）亚低温疗法：有研究采用亚低温疗法治 疗外科术后脑膜炎导致的难治性颅高压，结果显 示可以降低颅内压，改善神经功能 ^[11]，但是目前 并没有作为标准治疗推荐于临床应用。一项对严 重脑外伤患儿的回顾性研究显示，在受伤后 8 h 内 开始使用亚低温（32~33℃），持续 24 h，在致残、 致死率上与对照组比较差异无统计学意义 ^[12]。

（5）手术治疗：包括颅骨切除术、侧脑室穿 刺引流术和脑脊液分流术 ^[13]。当内科治疗无效， 颅内压继续增加或出现了脑疝先兆，可作侧脑室 穿刺引流，以挽救患者的生命。但对因梗阻性脑 积水所致的颅高压，该术式疗效有限，应尽快行 脑脊液分流。值得注意的是中枢神经系统感染性 疾病所致的梗阻性脑积水、部分无法控制的颅高 压均是尽早行脑脊液分流术的指针。

（6）其他治疗：颅内静脉及静脉窦血栓形成 是中枢神经系统感染性疾病的并发症之一，它可 导致顽固性颅内压增高。同时临床表现多样而不 典型，容易误诊。因此及时的低场强磁共振脑静 脉窦血管成像（MRV）检查，必要时的数字化减 影血管造影术（DSA）确认，能够早期发现，早期 处理，显著改善患儿预后，减少病死率及致残率。 2　脑积水 2.1　脑积水分类

一般认为，交通性脑积水是由于脑脊液生成 过多、吸收缺陷或静脉回流不足引起，脑室和蛛 网膜下腔之间能够完整地交通。而在脑室系统内或 其通往蛛网膜下腔出口处的梗阻引起的脑积水称 为非交通性脑积水或梗阻性脑积水。而中枢神经 系统感染疾病如结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑 膜炎易合并梗阻性脑积水。近年来关于脑积水的 分类，也有一些新的理论提出，如有学者基于婴 幼儿和成人产生脑积水的病理、治疗选择与预后 的差异，提出了专门针对新生儿和婴儿的分类 ^[14]： （1）交通性脑积水；（2）梗阻性伴有大部分交 通性脑积水；（3） 梗阻性伴有暂时性交通性脑积水；（4）单纯梗阻性脑积水。该分类提示，在新 生儿和婴儿中影像上呈现梗阻性脑积水者并不能 排除同时并存吸收异常，如第三脑室扩张伴有导 水管未见流动信号提示导水管狭窄，但实际可能 远比这复杂，包括不可见的脑脊液吸收异常；该 分类对决定患儿手术治疗的方式有指导意义。 2.2　脑积水的治疗

目前对交通性脑积水的治疗原则为去除病因 治疗，而梗阻性脑积水的治疗原则为尽快进行手 术治疗。治疗方法分为保守治疗和手术治疗。

（1）保守治疗：适用于脑积水病情发展缓慢 或症状较轻的患者。碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） 是保守治疗中的一线药物，因其能减少脑脊液生 成并产生利尿作用加速体内水分排出；其他可选 择药物包括甘油、速尿及托吡酯；也可通过经腰 椎或经前囟反复穿刺放液来减少脑脊液的容量。

（2）手术治疗：目的为预防或治疗因颅内压 增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损 伤，原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾，综合 考虑患者的个体因素采取个体化治疗。手术方式 包括脑室 - 腹腔分流术、腰大池 - 腹腔分流术、 脑室 - 心房分流术、第三脑室底造瘘术，其他方 式（如透明隔造瘘术、脑室外引流术）等。其中 脑室 - 腹腔分流术适合于大多数类型的脑积水， 仍是目前最常用和有效的方法。因腹腔内感染等 原因不适合做脑室 - 腹腔分流术时可考虑行脑室 - 心房分流术。而患者的脑脊液吸收能力正常，蛛 网膜下腔脑脊液循环通畅时，可考虑行第三脑室 底造瘘术 ^[15]。

手术的并发症包括：分流术后感染、分流系 统阻塞、分流过度或不足、分流管依赖综合征及 腹腔并发症等^[16]。分流术后感染发生率为 3%~29%， 包括切口感染、脑膜炎或脑室炎、腹膜炎、分流 管感染；约 90% 发生在术后 1 年之内，若引起脑 室炎，病死率可高达 30%~40%。

分流系统阻塞包括脑室端阻塞（由血凝块阻 塞，脉络丛粘连或脑组织粘连引起）、腹腔端阻 塞（腹腔端放置位置错误、假性囊肿形成、大网 膜包裹、血凝块等堵塞引起）、分流泵阻塞（脑 脊液蛋白含量增高、血凝块、感染等引起）以及 分流管老化、断裂或连接处脱落。分流过度可导 致硬脑膜下血肿、颅内低压综合征、裂隙脑室综合征。当术后症状无改善，影像学检查脑室依然 扩大或改善不明显时，应考虑分流不足，其主要 原因为阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。

分流管依赖综合征指分流术后，患者正常神 经功能状态的维持依赖于分流管保持通畅，终生不 能摆脱分流管。其发病机制尚不明确，可能是分 流管植入影响了脑脊液原有的循环途径，脑脊液 的过度引流使得原有颅内压调节机制被破坏所致。 采用内镜下第三脑室造瘘术结合可调压分流系统 能有效减少分流管依赖的产生。Takahashi^[17] 报道， 对 114 例植入可调压分流系统的患者，将分流泵 压力逐步上调至 200 mm H₂O，甚至 400 mm H₂O， 观察 6 个月至 2 年，最终 68 例成功拔除分流管。

腹腔并发症包括：脏器穿孔、腹膜炎、分流 管移位或脱出、腹腔积液或腹腔粘连。 3　结语

颅内压增高和脑积水是中枢神经系统感染中 常见的、威胁患者生命的并发症。值得注意的是， 小婴儿颅高压和脑积水的临床表现不典型，代偿 能力差，导致病死率高，早期根据患儿情况选择 合适的颅内压监测方法有助于早期诊断，其中无 创性颅压监测技术有良好的应用前景。对内科治 疗效果不好的颅高压及中枢神经系统感染性疾病 所致的梗阻性脑积水早期进行脑脊液分流手术是 是挽救患儿生命及减少患儿神经系统后遗症的关 键之一。