例 1：患儿男，2 个月，因发热、精神差 4 d 伴前囟膨隆 1 d 入院。体温最高 39.3℃，呈稽留热 型，同时吃奶差、嗜睡，曾呕吐 1 次，无抽搐。 患儿系足月剖宫产，生后体重增长 2.7 kg。入院 体 查：T 37.7 ℃，P 130 次 / 分，R 35 次 / 分，BP 80/50 mm Hg 。生长发育好，神志清，精神反应差， 呼吸平稳，无发绀，末梢循环好。皮肤未见出血 点及皮疹，前囟膨隆，张力高，1.5 cm×1.5 cm， 双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，光反射存在，颈 亢（-）。双肺呼吸音清。心音有力、律齐，无杂 音。腹软，肝脾未触及。四肢肌张力高，膝腱反 射（3+），双侧巴氏征（+）。血常规检查示白细 胞降低（2.58×10⁹ /L），中性粒细胞比例降低（48%）， 血小板 306×10⁹ /L。C 反应蛋白（CRP）233 mg/L （参考值：<8 mg/L），降钙素原 PCT 9.98 ng/mL（参 考值：0~0.05 ng/mL）。肝肾功能、心肌酶、电解质、 免疫功能均正常。脑脊液检查外观黄浊，白细胞 计数 1090×10⁶ /L（参考值：0~20×10⁶ /L），多核 细胞 80%（参考值：3%~8%），葡萄糖 37 mg/dL （参考值：40~70 mg/dLl），蛋白质 132 mg/dL（参 考值：15~40 mg/dl），氯化物 112 mmol/L（参考值： 123~133 mmol/L）。入院当日送检血培养 2 次，入 院当日及第三日脑脊液培养 2 次，4 次培养均为无 乳链球菌 [B 群，group B streptococcus （GBS）]。 药敏试验结果示对氨苄西林、苄青霉素、头孢曲松、 喹努普汀 / 达福普汀、万古霉素、利奈唑胺、替加 环素敏感，对呋喃妥因中介，对红霉素、克林霉素、 四环素、喹诺酮类（包括环丙沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星）耐药。肺 CT 扫描未见异常。头颅 CT 扫描示脑室及脑外间隙略增宽。诊断为化脓性脑 膜炎（GBS 所致）、脓毒症。外院曾给予头孢曲 松治疗 3 d，仍高热、精神差，中毒症状重，治疗 效果不满意。入院后更改为美罗培南联合利奈唑 胺治疗，同时予甘露醇降颅压、止痉等对症处理。 第 4 天体温下降至 38℃左右，精神好转，复查血 常规示白细胞 18.27×10⁹ /L，中性粒细胞 68%，血 小板 286×10⁹ /L。CRP 81 mg/L，PCT 3.54 ng/mL。 脑脊液白细胞 60×10⁶ /L，多核细胞 40%，葡萄糖 42 mg/dL，蛋白质 121.2 mg/dL，氯化物 103 mmol/L。 入院第 10 天再次高热，头颅 MRI 扫描示双侧额顶 部硬膜下积液伴脑膜异常强化，双侧基底节区多 发结节影伴明显环形强化，双侧大脑脚及基底节 区点状 DWI 高信号病变，脑室及脑外间隙增宽。 考虑并发硬膜下积液、脑脓肿。继续抗感染治疗， 并行硬膜下穿刺，隔日穿刺 1 次，共 5 次。体温 波动于 38~38.5℃。入院第 21 天体温正常，此后 未再发热。多次复查血及脑脊液培养均阴性，血 白细胞、CRP、PCT 正常，脑脊液白细胞计数（30~ 40）×10⁶ /L，多核细胞 60%~70%，葡萄糖正常， 蛋白质 90 mg/dL 左右。复查头颅 CT 示多发结节状 强化影较前稍减少，双侧硬膜下积液减少。共住 院 50 d，体温平稳，精神反应好，体重增长，脑 脊液改变考虑为非感染因素所致，停药出院。随 诊 1 年 2 个月，精神运动发育正常，复查头颅 CT 示脑脓肿较前明显减少，缩小，脑室扩张较前好转。

例 2：患儿男，35 d，因发热伴精神弱、拒乳 1 d 入院。体温最高 39.3℃。患儿系足月顺产，体 重增长好。入院体查：T 38℃，P 140 次 / 分，R 30 次 / 分，BP 75/50 mm Hg。精神反应差，呼吸浅平， 无发绀，脉搏有力，末梢循环好。皮肤未见出血点 及皮疹，前囟膨隆，张力高，2.5 cm×2.5 cm，双 侧瞳孔等大等圆，直径 2 mm，光反射存在，颈亢（-）。双肺呼吸音清。心音有力、律齐，无杂音。腹软， 肝脾未触及。四肢肌张力较低，膝腱反射（2+）， 双侧巴氏征（+）。血常规检查示白细胞 3.54×10⁹ /L， 中性粒细胞比例 44%，血小板 349×10⁹ /L。CRP 173 mg/L，PCT>100 ng/mL。血电解质示低钠血症 （Na⁺125.6 mmol/L），血钾正常（K⁺ 4.61 mmol/L）， 肝肾功能及免疫功能均正常。脑脊液检查外观混 浊，白 细 胞 计 数 3 600×10⁶ /L，多 核 细 胞 72%， 葡 萄 糖 4 mg/dL，蛋 白 质 366.4 mg/dL，氯 化 物 91.5 mmol/L。入院当日血及脑脊液分别培养 1 次， 均为 GBS。两次药敏试验结果相同，对氨苄西林、 苄青霉素、头孢曲松、喹努普汀 / 达福普汀、呋喃 妥因、万古霉素、利奈唑胺、替加环素及喹诺酮 类敏感，对红霉素、克林霉素、四环素耐药。影 像学检查：胸片示右上肺斑片状密度增高影；腹 部 B 超示肝脾肾未见异常；超声心动图检查示心 脏大小正常，射血分数 64%，短轴缩短率 32%。 脑电图检查示全导近平坦电活动，颞区及中央区 夹杂少量 1~2c/s 低波幅 δ 波。诊断为化脓性脑膜 炎（GBS 所致）、脓毒症。给予头孢曲松、青霉 素联合治疗，并予甘露醇降颅压、纠正电解质紊 乱、止痉等对症治疗。入院后抽搐频繁，为全身 性大发作，伴呼吸暂停，心率下降，2 h 后给予气 管插管机械通气。患儿仍间断抽搐，昏迷加重， 伴体温不升、尿潴留，血钠波动于 122~126 mmol/L。 入院第 3 天复查血常规示白细胞 4.5×10⁹ /L，中性 粒细胞 58%,血小板 189×10⁹ /L。CRP 152 mg/L， PCT 78.91 ng/mL。抗生素改为头孢曲松、利奈唑 胺联合治疗。复查电解质示 Na⁺ 126 mmol/L，K⁺ 7.68 mmol/L，CL- 96 mmol/L；血气分析 示 pH 7.23， PCO₂ 45 mm Hg，PO₂ 114 mmHg，BE -8.3 mmol/L， HCO₃ - 19.2 mmol/L，SaO₂ 99%，提示低钠、高钾血症、 代谢性酸中毒。复查超声心动图示左室收缩无力， 射血分数 38%，短轴缩短率 20%。患儿 Glasgow 评分 4 分，伴血压降低、尿少，立即给予钙剂、5% 碳酸氢钠、胰岛素等治疗高钾血症及纠酸、补钠、 升压、维持循环容量治疗。4 h 后复查电解质示 Na⁺ 120 mmol/L，K⁺ 10.72 mmol/L，CL- 90.7 mmol/L， 伴反复心率下降、血压下降。入院 72 h 经抢救无 效死亡。

讨论：GBS 是导致新生儿及小婴儿严重感染 的致病菌之一，尤其是晚发型感染，常引起脑膜炎、脓毒症等，其发病隐匿且无特异性，易致误诊、 漏诊，严重病例可致死亡。我院 ICU 收治的以上 2 例 GBS 感染致化脓性脑膜炎、脓毒症患儿，其 中 1 例好转出院，1 例死亡，本文总结这 2 例患儿 临床特点的异同，并对二者不同预后进行初步分 析。

2 例患儿均确诊为晚发型 GBS 感染所致化脓 性脑膜炎、脓毒症，临床特点有相似处：（1）二 者均为 1~2 个月的小婴儿，生产史无异常，生长 发育好；（2）均急性起病，以发热、精神差、拒 乳为主要表现；（3）免疫功能检查均无先天性免 疫缺陷证据；（4）脑脊液检查示典型化脓性改变， 脑脊液培养与血培养为同一细菌—GBS；（5）依 据药敏试验结果，初始经验治疗均为敏感抗生素。 （6）入院时血白细胞均降低，而 CRP、PCT 升高 明显。以上特点提示小婴儿感染 GBS 后起病急、 进展快，虽无免疫缺陷，但由于其非特异免疫功 能不完善，不能迅速使感染局限，易泛化至脓毒症。 对于临床考虑严重感染的患儿，当白细胞降低与 其他升高的炎性指标（如 CRP、PCT）不相匹配时， 更应重视脓毒症的可能。因此在评估是否存在感 染及感染程度时应综合评价实验室指标与临床状 态。

2 例患儿预后差异较大，其临床特征亦存在区 别：（1）例 1 为剖宫产，例 2 为顺产；（2）与 例 1 相比，例 2 病情发展更加急骤，迅速合并呼 吸衰竭，且伴有难以纠正的低钠血症；（3）二者 虽为同一细菌感染，但药敏试验结果有差异，除 了二者对红霉素、克林霉素、四环素均耐药以外， 例 1 对喹诺酮类抗生素亦耐药，而例 2 对喹诺酮 类药物敏感性好；（4）治疗后，例 1 血白细胞很 快升高，而例 2 始终无增高；（5）例 1 虽然出现 较多并发症如硬膜下积液、脑脓肿等，但预后较好， 随诊 1 年余无严重后遗症，而例 2 虽积极治疗但 病情进展快，入院 72 h 即死亡。GBS 常寄生于直 肠和女性生殖道，患儿可经产道或胎膜早破行剖 宫产时感染。本组两例患儿感染途径不同，预后 差异大，患儿病情进展及预后是否与感染途径有 关需进一步观察。GBS 耐药现象不严重，对青霉 素、头孢曲松、万古霉素均高度敏感 ^[1]，但体外药 敏试验与临床疗效往往不相一致。例 1 患儿外院 初始治疗即应用头孢曲松，但疗效较差，更换为碳青霉烯类和利奈唑胺后，中毒症状缓解明显， 体温渐下降。虽然此二类药物组织浓度高，却仍 未阻止脑脓肿等并发症的出现，例 1 疗程达 5 周时， 脑脊液白细胞数、蛋白仍增高。药敏试验显示该 菌对喹诺酮类抗生素耐药，是否存在多重耐药的 可能使病程迁延，需加强观察。例 2 患儿入院即 选择头孢曲松联合青霉素，均为敏感药物，但疗 效差。对于严重感染患儿，初始经验性抗生素治 疗应当覆盖常见 G⁺ 和 G^- 菌群，并根据药敏结果 及时调整为目标治疗。对于已应用敏感抗生素的 患儿也应每日进行疗效评价，及时更换无效病例 的抗生素。2 例患儿入院时头颅 CT 扫描已除外出 血及占位性病变，例 1 入院 10 d 时因再次高热复 查头颅 CT 示出现脑脓肿等并发症。提示临床医生 当患儿出现病情变化时应注意颅内并发症的可能， 需影像学辅助判断，但亦应权衡该检查对患儿的 不良影响。

晚发型 GBS 感染病死率约为 2%~6%^[2]。本组 例 2 患儿病情重，进展快，入院 72 h 即死亡。其 可能的死因：（1）抗感染无效：虽已选择敏感药物， 但临床效果差，致感染不能控制；（2）免疫抑制： 患儿入院时白细胞降低，治疗后白细胞始终无升 高，提示脓毒症时机体免疫状态紊乱严重，预后差； （3）心肌抑制：入院时超声心动图正常，死亡前 复查提示广泛心功能减退，脓毒症时的全身炎症 反应过度引起心肌抑制是导致死亡的主要因素之 一 ^[3]；（4）脓毒症导致相对肾上腺皮质功能不全（RAI）：RAI 包括肾上腺皮质激素相对不足和外 周组织对糖皮质激素抵抗两方面。严重脓毒症继 发 RAI 发病率约 30%~50%^{[4, 5]}，但因病情严重程度 不同会导致皮质醇水平差异较大，且临床表现缺 乏特异性，使得 RAI 诊断标准难以统一。例 2 患 儿出现急性高钾血症、低钠血症、血压下降，对 血管活性药物及补液治疗反应差，提示 RAI 可能 性较大 ^[6]。因患儿很快死亡未能及时查皮质醇水平 及行促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验加以证 实，但患儿血流动力学持续恶化也是判断 RAI 的 重要指征。此病例提示我们应重视脓毒症并发 RAI 的可能，此时糖皮质激素的应用可能使病人受益。