患儿女，11 岁，因间断抽搐、进行性智力运 动倒退 4 年就诊。患儿于 4 年前（7 岁 4 月龄）无 明显诱因出现抽搐，表现为双眼上翻，四肢及躯 体僵硬，呼之不应，约 10 余秒后出现四肢阵挛， 持续 1~2 min 缓解，伴面色及口唇发绀。初始每半 年发作 1 次，后逐渐增多，醒、睡均有发作，最 频繁时 1 d 内 7~8 次。2 年余前出现第 2 种发作形 式，表现为全身快速抖动一下，醒睡均有，每天 发作 10 余次，严重时频繁抖动，影响进食、运动 和睡眠。发病前智力运动正常，发病后智力运动 明显倒退，表现为学习成绩进行性下降，走路不稳， 易摔跤。曾给予多种抗癫癎药（丙戊酸钠、苯妥 英钠、苯巴比妥、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、 氯硝西泮、唑尼沙胺、拉莫三嗪）治疗，效果欠佳。 既往史、个人史无特殊。家族史：父母体健；有 一姐姐，体健；有一弟弟（8 岁），肝脾明显增大， 血常规示三系下降。体格检查：心肺无特殊，肝 脏增大，肋下 1 cm，质韧。神经系统体查：神志清， 精神可，皮肤、毛发无特殊，颅神经检查无特殊， 四肢肌力、肌张力正常，走路不稳，指鼻不准， 不能走直线，四肢腱反射对称引出，病理征（-）， 脑膜刺激征（-）。辅助检查：血尿便常规正常； 肝肾功能、血糖、电解质、肌酶检查均正常；血氨、 乳酸、丙酮酸、β- 羟丁酸、同型半胱氨酸检查正常；血、尿代谢筛查正常；眼底检查正常；腹部 B 超检查示肝脏增大，肋下 1.5 cm，脾脏不大；多次 脑电图检查示多灶及广泛棘波、多棘波、棘慢波、 多棘慢波，Rolandic 区著，监测到频繁肌阵挛发作 （图 1）；前后两次头颅 MRI 扫描比较（间隔 2 年）： 大脑半球脑沟变深，脑室扩大（图 2）。

图 1 脑电图（病程第 2 年）　上图为发作间期，醒睡 各期大量多灶性棘波、多棘波、3~5 Hz 中高波幅棘慢波、多棘慢 波混合阵发或连续发放。下图为发作期，频繁肌阵挛发作。

图 2　头颅 MRI 扫描　上排图为发病初，下排图为发病 后两年。与发病初比较，发病后两年大脑半球脑沟变深，脑室扩大。

季主治医师：11 岁学龄期儿童，主要症状为 抽搐发作及进行性智力运动倒退，慢性病程，反 复发作，逐渐加重。抽搐有两种发作形式，病初 为全面性强直 - 阵挛发作或局灶性发作伴泛化， 病程第 2 年出现频繁的肌阵挛发作。既往史、个 人史无特殊，患儿弟弟肝脏及脾脏增大。患儿体 格检查有肝脏增大及共济失调的表现。多次非诱 发性发作，发作特点符合癫癎性发作的特点（反 复性、短暂性、刻板性 - 即发作症状表现非常类 似），结合脑电图的表现，癫癎诊断成立。发作 形式有两种：（1）全面性强直 - 阵挛发作或局灶 性发作伴泛化：患儿表现为双眼上翻，四肢及躯 体僵硬，呼之不应，约 10 余秒后出现四肢阵挛， 持续 1~2 min 缓解，伴面色及口唇发绀，从表现形 式分析考虑全面性强直 - 阵挛发作可能性大，但 不除外局灶性发作伴泛化的可能；（2）肌阵挛发 作：患儿表现为全身快速抖动一下，结合发作的 表现及发作期的脑电图诊断明确。患儿频繁的肌 阵挛发作，除肌阵挛发作外有其他发作形式，发 病后进行性智力倒退，有共济失调表现（走路不稳， 指鼻不准，不能走直线）。头颅 MRI 扫描示轻度 脑萎缩，多种药物治疗效果欠佳。综合以上表现，综合征方面考虑进行性肌阵挛癫癎可能性大。进 行性肌阵挛癫癎常见的病因包括神经元腊样质脂 褐质沉积病、肌阵挛性癫癎伴破碎红纤维综合征、 Lafora 病、戈谢病等。本患儿除惊厥发作、智力运 动发育倒退外，体查发现肝脏增大，其弟弟肝脾 明显增大并有脾功能亢进的表现，提示贮积性的 疾病，考虑戈谢病的可能性大，可行 β- 葡糖脑苷 脂酶活性进一步明确诊断。

张教授：根据患儿的表现，进行性肌阵挛癫 癎诊断明确。进行性肌阵挛癫癎是一组少见的、 与遗传代谢异常密切相关的癫癎综合征，儿童或 青春期是其高发年龄段。临床表现包括：频繁肌 阵挛发作，其他多种发作形式（全面强直 - 阵挛 发作、失神发作、局灶性发作等），发病后进行 性智力运动倒退，共济失调表现（走路不稳，指 鼻不准，不能走直线）。此综合征包含很多不同 的病因，如神经元腊样质脂褐质沉积病、肌阵挛 性癫癎伴破碎红纤维综合征、Lafora 病、戈谢病、 尼曼 - 匹克病等。病因学的诊断是本病治疗的关 键。本患儿有惊厥发作、智力运动发育倒退，体 查发现肝脏增大，其弟弟肝脾明显增大并有脾功 能亢进的表现，提示贮积性的疾病，考虑戈谢病 的可能性大。入院后患儿查 β- 葡糖脑苷脂酶活性 为 1.8 nmol/(h·mgPr)[参考值 6~16.7 nmol/(h·mgPr)]， 患儿弟弟 β- 葡糖脑苷脂酶为 4.5 nmol/(h·mgPr)， 戈谢病诊断明确。要与以下疾病相鉴别：（1）尼 曼 - 匹克病：患儿有癫癎发作，进行性智力运动 倒退及肝脏肿大，要注意尼曼 - 匹克病 C 型的可 能。但尼曼 - 匹克病 C 型除上述表现外多伴有眼 球上下活动障碍及猝倒发作，本例患儿临床表现 不支持。（2）神经元腊样质脂褐质沉积病：此病 早期症状不典型，随着疾病的进展出现进行性智 力运动倒退，视力障碍及视网膜变性，共济失调， 头颅 MRI 扫描示进行性脑萎缩，以小脑萎缩更明 显，结合酶学检查（PPT1 和 TPP1 酶活性）、皮 肤活检进一步明确诊断。（3）肌阵挛性癫癎伴破 碎红纤维综合征：此病既往在发育方面多落后于 同龄儿，运动耐受性差，伴有视听受累及乳酸、 丙酮酸升高。皮肤活检可以看到“破碎红纤维”。 （4）Lafora 病： 患 儿 有 癫 癎 发 作、 进 行 性 智 力 运动倒退、共济失调及脑萎缩等表现，要注意与 Lafora 病鉴别。但此病起病年龄多在 10 岁后，部分病人可以表现为枕区起源的局灶性发作，皮肤 活检可发现 Lafora 小体。治疗方面：戈谢病单纯 给予抗癫癎治疗效果差，应针对原发病给予酶（伊 米苷酶）替代治疗。

姜教授：根据患儿的临床表现、家族史及辅 助检查考虑戈谢病Ⅲ型。戈谢病是脂类贮积症中 最常见的一种，为常染色体隐性遗传。GBA 是其 致病基因，其发病率为 1/4 万 ~1/5 万。Grabowski 等 ^[1] 报道，犹太人出生活婴中发病率高达 1/800。 根据受累器官及发病年龄，将其分成Ⅰ型、Ⅱ型 及Ⅲ型 ^{[2, 3]}。Ⅰ型又称慢性（非神经病变）型，是 最常见的类型，患者葡萄糖脑苷脂酶的活性相当 于正常人的 18%~40%，儿童与成人均可发病，以 学龄前儿童发病者多，起病缓慢，病程长，以肝 脾大、贫血、骨骼受累为主要表现，无神经系统 受累症状。发病越早，酶活性越低。Ⅱ型又称急 性（神经病变）型，是最少见也是预后最差的一型， 其酶活性低于正常人的 5%，多在 18 个月以内发病， 以 3~4 个月多见，除Ⅰ型的症状、体征外，神经 系统症状明显，除此之外患儿肺内可有大量戈谢 细胞浸润或并发肺炎，多有咳嗽、呼吸困难和紫 绀，多在 2 岁内死于肺部感染。Ⅲ型又称亚急性 型：较少见，其酶活性为正常人的 12%~20%，起 病较Ⅱ型缓慢，常在 2 岁左右发病，初期以脾肿 大为主，肝脾肿大发展缓慢，经过数年后，逐渐 出现神经系统症状如惊厥发作、智力低下等。晚 期出现骨骼病变、脾功能亢进、全血细胞减少或 出血。常在出现神经系统症状后数年左右死亡。 本例患儿 7 岁 4 个月出现神经系统症状，表现为 惊厥发作及认知发育倒退，体查发现肝脏增大， 根据患儿的临床表现符合戈谢病Ⅲ型。患儿弟弟 现 9 岁，以肝脏、脾脏增大及轻度贫血为主要表现， 无神经系统受累，符合戈谢病Ⅰ型。患儿及其弟 弟表型不同，考虑与酶活性不同有关。肌阵挛发 作是戈谢病少见的临床表现，目前多是个案报道， 研究发现与 GBA 突变位点有相关性。研究发现病 人有 V394L、N188S 和 G377S 3 种突变种的一种且 没有 N370S 突变，很有可能具有肌阵挛发作 ^{[4, 5]} 。 N370S 突变者神经系统症状较少，多与戈谢病Ⅰ型 相关。戈谢病的治疗包括：（1）酶替代治疗 ^[6]：1989 年，国外开始使用胎盘提取的阿糖苷酶治疗 戈谢病，1991 年又推出了基因重组的酶制剂伊米 苷酶应用于临床。目前国际上已有超过 5000 例患 者应用，部分患者用药超过 10 年。此患儿给予伊 米苷酶替代治疗，效果显著。但此药价格昂贵， 家庭难以长期坚持治疗。（2）对症治疗：包括支持、 营养、输血或输红细胞，对Ⅱ型患者还需给予止痛、 抗癫癎等。脾切除适用于巨脾伴脾功能亢进患者， 年龄在 4~5 岁以上。为了预防脾破裂、改善出血 和感染症状，对Ⅰ型和部分Ⅲ型戈谢病患者建议 行脾切除术。（3）其他治疗：目前国际上有通过 造血干细胞移植治疗戈谢病的报道，但病例很少， 尚缺乏循证医学证据。

针对原发病给予患儿伊米苷酶替代治疗，治 疗后患儿发作明显减少，走路较前好转，未出现 明显不良反应，但是由于此药价格昂贵，因经济 问题停用半年后症状加重，再次给予伊米苷酶治 疗后病情好转。