患儿女，2 岁 3 个月，因行为异常半月、睡眠 障碍伴不自主动作 5 d 入院。入院前半月患儿无诱 因出现阵发性烦躁哭闹，坐立不安，左上肢屈曲 强直，双下肢反复蹬踏，伴大喊大叫、胡言乱语， 无双目凝视，不伴面色及口唇发绀，无大小便失禁， 持续约半小时后自行缓解，否认发作后精神萎靡、 嗜睡及肢体活动障碍，发作前无明确先兆症状。 每天发作 10 余次，白天及夜晚均有发作，夜间难 以入眠。入院 5 d 前出现反复舔咬唇舌，偶有阵发 性手部不自主动作。病初发作间期精神反应可， 玩耍如常，渐加重后出现发作间期对外界反应及 与人交流减少，但无嗜睡、昏睡及昏迷等意识水 平障碍。病程中无发热，偶有咳嗽，伴痰响，无 头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，无药物、毒物误服史。 食欲好，能自行进食，大小便正常。近期未外出 旅行。出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、 既往史及家庭、生活环境史无异常。

入院体查：体温 37.0℃，呼吸 27 次 / 分，心 率 110 次 / 分，体重 13 kg，经皮血氧饱和度（SpO2） 95%。发育正常，营养中等，神志清楚，面色红润， 无脱水貌。双肺呼吸音对称，无湿罗音及哮鸣音。 心音有力，节律整齐，心尖区及心底部未闻及杂 音。腹软不胀，肝脾肋下未扪及；无腹部包块； 全腹无压痛。神经专科体查：神清，步入病房， 步态正常，无特殊面容，哭闹不宁，不能与医生 交流，偶有舔咬唇舌，手部有少许不自主动作， 全身皮肤无色素脱失斑及牛奶咖啡斑。左右瞳孔 均为 0.3 cm，左右侧对光反射灵敏。无颈强直，左 右侧克氏征（-），左右侧布氏征（-）。左右侧膝反射（2+）。腹壁反射（+）。四肢肌力正常， 肌张力正常。双侧巴氏征阳性。

辅助检查：（1）血液检查：血生化正常。 HIV（-），梅毒血清反应（-）。肠道病毒、EB 病毒、 单纯疱疹病毒（HSV）抗体（-），HSV-PCR（-）。 甲状腺功能全套（-），甲胎蛋白及绒毛膜促性腺 激素（-）。（2）脑脊液检查：脑脊液生化及常 规未见异常，抗酸染色、印度墨汁染色（-），病 毒抗体（-），HSV-PCR（-）。脑脊液普通细菌 培养和结核杆菌培养均未见异常。（3）其他：起 病 1 周头颅 MRI 平扫未见明显异常。起病 15 d 脑 电图检查示清醒期背景右额颞区 2~3δ 活动，发 作起源为右侧额颞区可能。

谢主治医师：患儿精神、行为异常症状突出， 幼儿期起病，无精神类疾病家族史，脑电图有明 显的背景异常，目前不考虑功能性精神障碍。结 合患儿还有语言障碍、运动障碍及癎性发作等多 组症状，无明确的感染中毒症状，需高度警惕免 疫性脑炎的可能，有必要进一步行抗体筛查助诊。

李副教授：患儿脑病症状明显，定位诊断： 精神行为异常、语言障碍、意识障碍、癎性发作、 自主运动、双侧巴氏征阳性，结合脑电图异常结果， 提示患儿有大脑半球、边缘叶脑区及锥体束受累。 定性诊断 : 器质性疾病如中枢神经系统感染、自 身免疫性脑炎、癫癎、脑外伤、脑卒中、脑肿瘤 等，同时还需警惕功能性儿童精神障碍。结合头 颅 MRI 扫描无异常，可除外脑外伤、卒中、脑肿 瘤等，脑脊液检查未见异常，不支持化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等，因此，目前考虑：（1）病毒性 脑炎；（2）边缘叶脑炎？患儿发病 2 周，尚在进 行性加重当中，还需要警惕自身免疫性脑炎的可 能，需进一步行免疫性脑炎抗体检测帮助诊断。

洪副教授：同意上述分析，补充如下：患儿 精神症状明显伴多组症状，尤其需要除外单纯疱 疹病毒性脑炎，可再次复查 HSV-PCR 助诊；患儿 边缘叶受累表现明显，需要警惕副肿瘤性边缘叶 脑炎的可能，可考虑副肿瘤抗体、肿瘤标记物及 肿瘤筛查进一步了解有无肿瘤性疾病的可能。

本例患儿入院后考虑诊断：（1）病毒性脑炎； （2）边缘叶脑炎？积极给予单磷酸阿糖腺苷抗病 毒、神经节苷酯营养神经等治疗。同时，完善血 和脑脊液自身免疫性脑炎抗体 6 项检测，提示血 抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体（NMDAR）抗体（+）， 脑脊液抗 NMDAR 抗体（3+），血和脑脊液其余 抗体及副肿瘤标记物均阴性，故确诊抗 NMDAR 脑炎。CT 及 B 超检查未发现肿瘤证据。在使用静 脉丙种球蛋白（IVIG）1 g/(kg · d)×2 d 和甲基强的 松龙 20 mg/(kg · d)×3 d 后改为泼尼松 1.5 mg/(kg · d) 治疗，患儿病情持续加重。睡眠障碍持续存在， 且使用安坦、硝西泮等药物仍不能有效控制不自 主动作。不能吞咽进食，需要长时间胃管注食。 阵发性的精神行为异常考虑有精神运动性癫癎发 作，使用了奥卡西平和德巴金抗癫癎治疗。持续 发热 20 余天但缺乏感染证据、安静时仍多汗明显 以及持续大小便功能障碍，考虑有植物神经功能 紊乱。病初的自发刻板语言渐渐进展到缄默无语。 意识内容障碍和记忆障碍明显。

由于病情未见好转，完善骨髓穿刺、肝炎标 志物、结核筛查等除外潜在感染，检测血淋巴细 胞分类正常。在病程 40 d 后，使用一剂利妥昔单 抗静滴（每次 375 mg/m² ），用药 10 d 后血淋巴细 胞分类 CD19 为 0.04%，故未再次使用利妥昔单抗。 用药 2 周后不自主动作减少、睡眠好转、体温改善， 在第 66 天转入康复科。

在康复科经高压氧、针灸等理疗，患儿病情 进一步好转，但仍恢复很慢。使用利妥昔单抗 45 d 后血淋巴细胞分类 CD19 为 0.08%，故未再次使用此药。于病程 3 个月时再次予 IVIG 1 g/(kg · d)×2 d 和糖皮质激素治疗，并继续康复训练，1 个月后症 状明显改善，于病程第 5 个月从康复科出院。出 院 3 个月复诊，临床完全恢复，脑电图仍有慢波 改变；6 个月复诊时脑电图完全正常，所有药物完 全停用，未再复发。

患儿在病情极期出现显著脑萎缩，临床病情 恢复后头颅 MRI 扫描也显著恢复，提示该脑萎缩 并非一定提示预后差，有呈可逆性改变的可能。

本例患儿在治疗中二线免疫调节治疗启动较 晚，主要是源于对疾病病程的认识尚不足，同时 患儿有反复高热未能除外感染可能。文献报道， 经血和脑脊液抗体检查，一旦确诊抗 NMDAR 脑炎 就需要考虑急性期免疫调节治疗 ^{[1, 2, 3, 4, 5]}。一线治疗为 IVIG+ 糖皮质激素或血浆置换 + 糖皮质激素，有畸 胎瘤则需切除。用药 10~14 d 病情无改善者需要考 虑二线免疫调节治疗（利妥昔单抗或环磷酰胺）。 用药后观察 2 周左右仍无明显改善者，可考虑再 次重复使用一线治疗。病情稳定后的缓解期需要 维持治疗以预防复发，无畸胎瘤患者用麦考酚酯 或硫唑嘌呤至少 1 年，对于儿童病人，多数专家 选择口服激素维持治疗。

此 例 患 儿 诊 治 时 间 迁 延 数 月，在 确 诊 抗 NMDAR 脑炎后，给予积极免疫调节治疗后仍持续 半年以上才完全恢复，可见对本病的治疗需要长 时间坚持 ^{[2, 3, 4, 5]} 。