先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia,CAH） 是 儿 科 较 常 见 的 常 染 色 体 隐 性遗传病，由肾上腺皮质激素合成途径中所需酶 的先天性缺陷所致。国外的数据表明，新生儿期 CAH 的 发 病 率 约 为 1/16 000~1/20 000^[1]。常见的 CAH 分别由 21- 羟化酶、11B- 羟化酶、3β- 类固醇 脱氢酶、17- 羟化酶等缺陷引起。临床上常有性发 育异常和水、电解质紊乱（多为高血钾、低血钠）、 高血压等表现。合并有水、电解质紊乱的失盐型 患儿通常在婴幼儿期发病，为新生儿及儿科临床 上的急症之一，病情进展快、且最易误诊；而单 纯的性发育异常者因典型临床症状的缺失往往就 诊较迟。为加深儿科同行对本病的认识，现将本 院 2010~2014 年收治的 52 例 21- 羟化酶缺乏 CAH 患儿临床资料进行回顾性总结、现报告如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取 2010 年 9 月至 2014 年 9 月于本院新生 儿科及内分泌科住院治疗的 52 例 21- 羟化酶缺乏 CAH 患儿为研究对象。收集所有患儿的临床资料， 包括：性别、发病年龄、出生体重、家族史、临 床症状、体征、实验室检查结果、合并症、治疗 措施、随访情况等。根据病情轻重、是否伴随低 钠高钾酸中毒等失盐型表现，可分为单纯男性化 型（n=15）、失盐型（n=28）和非典型型（n=9） 3 组。 1.2　21- 羟化酶缺乏 CAH 诊断标准

诊断标准参考文献 ^[2]。

（1）临床表现：单纯男性化型：女性男性化 或男性假性性早熟，肤色深；失盐型：除以上表 现外尚有呕吐、腹泻、脱水、酸中毒及低钠、低氯、 高钾血症等表现；非典型型：无明显相关临床症状、 体征，实验室检测指标示皮质各激素水平异常。 （2）实验室检查：女性患儿染色体均为 46,XX， 血 17-α 羟孕酮明显升高，血皮质醇浓度正常或偏 低，睾酮升高，血管紧张素和醛固酮不同程度增高， 醛固酮在单纯男性化者可正常或偏低（激素检查 时间均在激素治疗前，促肾上腺皮质激素及皮质 醇均未检测节律）。血电解质示低血钠、高血钾、 酸中毒。 1.3　方法

52 例患儿进行了详细的体格检查，并检测了 血 17-α 羟孕酮、睾酮、雌二醇、促肾上腺皮质激 素（adrenal corticotropic hormone,ACTH）、血钾、 血钠水平及肾上腺影像学等；部分患儿对血气、 骨龄、染色体核型、突变基因等进行检测分析。 对于临床及实验室检测不典型的患儿，加做 ACTH 激发试验。治疗后定期随访，随访时间从 1 个月 至 4 年不等。大部分患儿确诊后均口服氢化可的 松（皮质功能危象者先静脉应用氢化可的松， 8~10 mg/kg，每日 2~3 次，待危象解除后改口服）， 失盐型患儿加服食盐 1.5~3.0 g/d，严重失盐型患儿 加用 9-α 氟氢可的松 0.05~0.15 mg/d。 1.4　统计学分析

采用 SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析，计 数资料采用百分率（%）表示；服从正态分布计量 资料采用均数 ± 标准差（x±s）表示，两组间比 较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四 分位间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）] 表示，两组间比较采 用 Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学 意义。 2　结果 2.1　不同类型患儿一般资料

52 例 CAH 患 儿 中，男 32 例，女 20 例； 起 病年龄 1 d 至 13 岁 11 个月，其中 <1 个月 41 例、 1 个月 ~ 4 例，6 个月 ~ 1 例，1 岁 ~ 5 例，≥ 4 岁 1 例；出生体重 2 450~5 000 g；4 例有相关家族史， 其中 3 例兄弟患病、1 例姐弟患病。具体情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1不同类型患儿一般资料

表 1不同类型患儿一般资料

15 例单纯男性化型患儿中，有 1 例因呕吐、 腹泻、腹胀入院，1 例因抽搐入院；13 例表现为 阴蒂肥大，3 例有外阴色素沉着，2 例有阴茎肥大。 28 例失盐型患儿中，12 例因呕吐入院，5 例表现 出腹胀、腹泻，4 例有发热，2 例入院时存在神志 不清，17 例存在喂养困难和（或）体重增长缓慢； 25 例表现为色素沉着，4 例有阴蒂肥大，1 例有尿 道下裂，1 例有阴茎肥大。9 例非典型型患儿中， 2 例表现为腹胀，1 例表现为发热、腹泻，1 例表 现为体重增长缓慢；7 例存在色素沉着，2 例有阴 蒂肥大，1 例有阴茎肥大。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2临床表现　[ 例（％）]

表 2临床表现　[ 例（％）]

单纯男性化型患儿中各实验室指标水平在治 疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；失盐型患儿 治疗后睾酮、雌二醇和血钾水平均较治疗前显著 降低（P<0.05），而皮质醇和血钠水平较治疗前明显回升（P<0.05），ACTH 在治疗前后差异无统计 学意义（P>0.05）；非典型型患儿仅有皮质醇在 治疗后显著好转（P<0.05）（表 3）。共 41 例患 儿行肾上腺影像学检查，其中单纯男性化型患儿 11 例，阳性 8 例；失盐型患儿 21 例，阳性 13 例； 非典型型患儿 9 例，阳性 4 例。3 例单纯男性化型 及 6 例非典型型患儿行 ACTH 激发试验，结果均 阳性。

表 3(Table 3)

表 3两组实验室指标检测结果比较[x±s或 P50（P25, P75）] 注：ATCH：促肾上腺皮质激素。- 指无详实数据。

表 3 两组实验室指标检测结果比较[x±s或 P50（P25, P75）]

52 例患儿中有 10 例确诊后放弃治疗，其余 42 例均应用激素治疗，治疗过程中自动出院 9 例。 7 例出现肾上腺危象，予 5% 碳酸氢钠、0.09% 氯 化钠静脉滴注纠酸扩容，琥珀酸氢化可的松每日 100~150 mg/m² 静脉滴注，1~3 d 后逐渐减量，1 周 左右改为口服醋酸可的松每日 20~25 mg/m² 。26 例 在应用糖皮质激素基础上加用 9-α 氟氢可的松补充盐皮质激素。12 例患儿住院期间合并有感染表现 （包含肺炎、败血症等）。出院后电话随访 22 例， 其中单纯男性化型 7 例，中位随访时间 17.7 个月， 失盐型 13 例，中位随访时间 35.1 个月，非典型型 2 例，中位随访时间 2.5 个月。所有随访患儿均继 续口服激素，9 例感染后病情加重再次住院，8 例 患儿有性早熟表现，出现明显生长加速及第二性 征发育、骨龄提前，其余生长发育尚正常，感染 后亦无病情加重。 3　讨论

就 CAH 发病男女比例而言，因女性出生时具 有不同程度的男性化症状，往往不易漏诊，而男 性患者、尤其是非失盐型患儿，外生殖器形态多 正常，故不易诊断，据《诸福棠实用儿科学》资 料显示女性患儿发病多于男性，比例约为 2:1。然 而本研究数据则显示男性发病更多，与其他学者 汇报类似 ^{[3, 4]}，这可能与儿科医生的认知水平提高、 更多男性非典型病例得以早期发现有关。另外， 由本组资料可以看到，52 例患儿起病年龄多在 1 个月以内（41 例），主要表现为呕吐、腹泻、 脱水、电解质紊乱，其中有 7 例出现肾上腺危象、 全部发生于失盐型，提示早期症状识别对诊断本 病的重要性。本病因属于常染色体隐性遗传病， 多有家族史，本研究共识别了 4 例阳性家族史患 者，但因我国多数家庭为独生子女，故常常不能 在第一产时得以明确。基因检测是确诊本病的一 个重要手段，对于治疗及预后的判断亦有价值。 现已发现 90% 以上的 CAH 患儿是由于 21- 羟化酶 基因缺陷所致 ^{[5, 6]}。此缺陷基因位于第 6 号染色体 短臂上（6p21. 3），介于 HLA-B 和 HLA-DR，迄 今已发现多种基因突变类型。尽管基因检测具有 诸多优势，然而由于经济、社会观念等原因，其 广泛开展尚有待时日。ACTH 激发对于临床不典型 患儿具有重要价值，本研究对 9 名存疑者进行了 相关试验、结果均阳性，激发试验较为简便易行， 提示其较大的应用价值。

从临床症状来说，单纯男性化型，在女孩早 期表现为假两性畸形，青春期则表现为原发性闭 经伴外生殖器发育异常。本组数据亦表明 13 例女孩全部有阴蒂肥大，且女性发病比例高于男性。 失盐型患儿因可并发危象故临床上常是观察的重 中之重，本型多在小婴儿发病，本研究资料统计 28 人中有 27 例在新生儿期发病，而在 28 例患儿中， 25 例有色素沉着，提示体格检查的重要性，需要 指出的是有相当部分患儿（17/28 人）存在喂养困 难和（或）体重增长缓慢，这类症状在临床工作 中多无特异性，需加以重视。非典型型患儿临床 多无症状，本资料中大部分患儿因外阴色素沉着 和生后 17-α 羟孕酮筛查异常才行就诊确诊。

本研究患儿在确诊 CAH 后均口服氢化可的松 （皮质功能危象者先静脉应用氢化可的松），失 盐型患儿加服食盐及 9-α 氟氢可的松。CAH 治疗 期间难以单凭某一指标作为代谢控制良好与否或 药物剂量调节的可靠依据，临床上可以结合 17-α 羟孕酮、睾酮 ( 女性患儿及青春期前男性患儿 ) 进 行综合分析，有条件时还可测定雄烯二酮 ^[7]。本研 究显示，在治疗过程中三种类型，尤其是失盐型 患儿，皮质醇、睾酮、雌二醇、电解质水平均有 好转。应当注意的是：ACTH、皮质醇存在明显昼 夜节律性，且个体间差异较大，本文有 7 例皮质 醇增高表现患儿，考虑与抽血检测时间未注意激 素分泌节律有关，结果须慎重看待。

本病的转归在于两个阶段，其一：急性期的 逆转，特别是在失盐型患儿，若有呕吐、腹泻、低钠、 高钾、酸中毒应高度怀疑本病，结合婴幼儿肤色黑、 外生殖器改变，做到早期诊断及治疗并无困难； 其二：长期激素控制与随访，对此的评价主要在 于骨龄（身高）、外生殖器的形态，早期开展激 素替代可明显改善预后 ^[3]，甚至可达到父母遗传身 高 ^[8]，本研究 22 例患儿确诊后即采用长期激素替 代，但有 8 例患儿表现出性早熟，或许与这些患 儿激素替代开始年龄较晚、缺乏规律用药有关， 毕竟外源性的氢化可的松尚不能完全模仿 ACTH 脉冲性分泌与随之而来的可的松分泌脉冲之间密 切时效性关系 ^[9]。

总之，通过普及新生儿筛查，对相关特异症 状、体征做出早期识别，预防及控制肾上腺危象， 尽早激素替代对于改善患儿预后具有重要意义， 部分患儿可获得正常或接近正常的遗传身高。